Preguntas frecuentes sobre seguro médico

Hay muchas preguntas que individuos tienen sobre el seguro médico. Esto es porque el proceso de comprar pólizas de cobertura involucra a muchas personas, desde el consumidor al agente de seguros y las empresas aseguradoras. Para el consumidor común es fácil que sientan confusión sobre el proceso; pero, entre mas conozca sobre el proceso – educándose – estará aumentando su propio poder adquisitivo como consumidor.

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Descripción general sobre seguro médico

• ¿Cuál es la principal diferencia entre cobertura individual y cobertura en grupo?

  La mayor diferencia entre cobertura individual y cobertura en grupo involucra el poder dar evidencia de su viabilidad o el riesgo que representa en gastos a las aseguradoras. Para comprar una póliza individual, es necesario contestar un cuestionario sobre su salud y también se requiere una revisión médica general para dar evidencia de su estado médico a las aseguradoras. Un asegurador puede negar cobertura a resultado de los hábitos personales o médicos, historial médico, edad, ingresos u otros factores que podrá influenciar su riesgo. O, la aseguradora puede poner limitaciones a su póliza. En cambio, la mayoría de cobertura en grupo es proveída sin revisión médica u otra evidencia de la viabilidad de un individuo; porque el asegurador sabe que puede cubrir suficientes individuos para poder balancear los individuos en mala salud con aquellos que gozan de buena salud. El riesgo de que el asegurador no pueda lograr este balance es disminuido al incrementar el grupo, o número de pólizas de grupo que venda o incremente en número total de individuos que cubra. Esto es conocido como “la ley de números grandes.”

• ¿Cuáles son las distintas maneras que individuos usan para recibir cobertura médica?

  Además de participar en cobertura por planes médicos de grupo, individuos también pueden recibir cobertura por medio de programas patrocinados por gobiernos federales y estatales como Medicare y Medicaid; planes de servicio como eso ofrecidos por Blue Cross/Blue Shield o planes ofrecidos por sistemas que disque son alternativos conocidos como organizaciones de mantenimiento médico (HMOs) y organizaciones de proveedores preferidos (PPOs). Pólizas individuales también pueden ser compradas directamente de empresas privadas o por medio de grupos compradores de pólizas como uniones de crédito, asociaciones profesionales o industriales.

• ¿Cuáles son las ventajas de cobertura en grupo sobre cobertura individual?

  Para un empleador que tiene intenciones de proveer seguro para proteger a sus empleados, cobertura en grupo asegura que todos los empleados, sin importar su estado médico, pueden recibir cobertura médica. Aquellos con problemas médico, que tal vez no pueden conseguir cobertura individual, ellos pueden recibir cobertura automáticamente sin evidencia alguna de su riesgo o viabilidad. Aunque se les aplicaran limites a nuevos empleados para algunas condiciones anteriores a su inclusión en el plan, la mayoría de empleados reciben cobertura tan pronto son elegibles. Planes de seguro en grupo ofrecen protección a costos más bajos por unidad que los seguros individuales por las economías de cantidades que resultan de vender, instalar y serviciar un plan que cubre a muchos individuos. Además, los planes de grupos típicamente son más flexibles y tienden a proveer beneficios más liberales que cobertura individual.

• ¿Qué tipos de protección en grupo es el que la mayoría de empleadores provén?

  Aunque hay muchas variaciones entre cada uno, los cuatro tipos de seguros proveídos por empleadores son seguro de vida, muerte accidental y desmembramiento o discapacidad (AD&D), y salud médica. Algunos empleadores también proveen seguros adicionales, incluyendo cobertura legal en grupo, accidentes viajeros, visión y dental.

• ¿Cómo es que un sindicato de trabajadores puede ofrecer cobertura en grupo?

  Un sindicato puede proporcionar seguro de grupo para sus miembros bajo una póliza otorgada por el sindicato. El sindicato es el principal del seguro, al igual que un grupo con una póliza. Un sindicato puede adquirir una póliza de grupo para la mayoría de miembros que están empleados por la misma empresa, o para los miembros del sindicato que trabajan para diferentes empresas. Comprar seguro en grupo a través de un sindicato es especialmente ventajoso en industrias como la construcción, donde los miembros del sindicato pueden trabajar por muchos empleadores durante un mismo año. A pesar de la oportunidad para que los sindicatos compren seguro de grupo, son pocos los contratos colectivos que se expiden a los sindicatos hoy en día. Sindicatos de trabajo organizado con mayor frecuencia obtienen beneficios de seguro para sus miembros a través de la negociación colectiva con los empleadores. Como resultado, los miembros del sindicato son generalmente incluidos en los planes de seguro de grupo patrocinado por uno o más empleadores.

El mercado de seguro médico

• ¿Qué es un HMO?

  Una organización de mantenimiento médico (HMO por sus siglas en ingles) es un organismo que proporciona seguro médico comprehensivo a clientes voluntariamente inscritos a un precio predeterminado. Los miembros pagan pagos fijos directamente al HMO y reciben a cambio servicios médico cuantas veces sea necesario.

• ¿Qué es un PPO?

  Una Organización de Proveedor Preferido (PPO por sus siglas en ingles) es una asociación que contrata grupos médicos, dentistas, hospitales u otros proveedores de servicios de atención de la salud para proporcionar atención con tarifas o descuentos negociados de antemano.

• ¿Puede un empleador negociar directamente con una compañía aseguradora?

  Es posible que un empleador pueda tratar directamente con un grupo asegurador a través de un representante de ventas para la compra de seguro de grupo. Tarifas de suscripción y las prácticas varían considerablemente de una aseguradora a otra, sin embargo. Además, las coberturas son raramente idénticas. Esto significa que la comparación es a menudo más allá de la capacidad de todas las más compras sofisticadas, por ejemplo, compañías que tienen suficiente experiencia interna de los beneficios de los empleados para hacerlo. Por esta razón, muchos compradores de seguro colectivo no tratan directamente con la compañía de seguros o representantes de compañías de seguro de grupo, prefiriendo tratar con un intermediario. Los pequeños empresarios necesitan profesionales cualificados para actuar como intermediario por falta de recursos y la experiencia para manejar sus necesidades de seguro de grupo. Un intermediario puede ayudar a definir sus necesidades y objetivos, el diseño de un plan para cumplir con esos criterios, seleccione la adecuada financiación de la compra, obtener ofertas competitivas de los aseguradores y de servicios del plan.

• ¿Qué es un riesgo?

  El riesgo de una compañía de seguros cuando asume proveer cobertura a un determinado grupo es la posibilidad de que las reclamaciones superará el nivel esperado. Es la posibilidad de pérdida financiera inherente en el grupo. Las compañías de seguros utilizan esta información para determinar si van a suscribir una póliza de seguro en un grupo en particular. La propagación del riesgo es necesario no sólo debido a las variaciones médico esperadas en una población, al igual algunos asegurados – especialmente en grupos pequeños – compre seguro colectivo para cubrir personas determinadas con problemas médico conocidas. Esta es una forma más costosa de obtener la cobertura para aquellos individuos con alto riesgo, pero a menudo es la única manera posible, dada la evidencia de segurabilidad requerida por las distintas pólizas.

Factores que influyen el plan de diseño

• ¿Quién es un empleado elegible?

  Un empleado elegible es cualquier empleado que cumpla con la definición en el plan de participación. Definiciones de empleado elegible varían ampliamente de empresario a empresario, a pesar de que puede estar influenciada por consideraciones de orden legal y estructura de la empresa.

• ¿Podría una compañía de seguros negar la cobertura de empleados determinados en un grupo de plan de seguro médico?

  En general, los aseguradores no negaran la cobertura a empleados de tiempo completo. En la estipulación de seguro de grupo es el entendimiento de que todos los empleados pueden ser cubiertos. Sin embargo, la mayoría de las compañías, exigen a un empleado que este empleado el día que la cobertura se haga efectiva, y se haya inscrito en un plan dentro del plazo requerido.

Factores legales que influyen en el plan

• ¿Están los empresarios requeridos por ley federal para la compra de seguros colectivos para sus empleados?

  Actualmente, la ley federal no obliga a los empleadores proporcionar a sus empleados cobertura de seguros. Sin embargo, ha habido iniciativas en el Congreso que requeriría a los empleadores a prestar mínimos niveles de prestaciones médico y es muy probable que algún tipo de norma nacional se legíslese en los próximos años.

• ¿Qué es un beneficio mandatario?

  Un beneficio de mandato es una cobertura específica que la compañía de seguros está obligada a incluir en su contrato bajo la ley estatal. Por ejemplo, la mayoría de los estados requieren que la cobertura incluya el tratamiento de abuso de sustancias. Otros tipos de cobertura que son mandatarías en algunos estados incluyen cobertura de los niños recién nacidos, los trastornos nerviosos y mentales y cuidados de hospicio.

• ¿Cuáles es el mínimo y máximo límite de trabajadores permitidos por la ley del estado a participar en un grupo de plan de seguro médico?

  La mayoría de los estados requieren que un empleador inscriba un número mínimo de empleados (en general, diez, aunque es menos en algunos estados) para cobertura con el fin de adquirir y mantener un grupo de plan de seguro médico. Este requisito mínimo reduce el potencial de selección adversa. No hay límite legal al número de trabajadores que pueden estar cubiertos por un grupo de plan de seguro médico.

Tipos de planes de seguro médico y beneficios relacionados con la

• ¿Qué es un plan base plus?

  Un plan base plus es un plan de seguro médico de dos partes. Cobertura médica de base – de tales gastos como la hospitalización, cirugía, las visitas del médico, pruebas de laboratorio de diagnóstico y rayos X – está incluida en la primera parte. Puede haber límites en estos gastos, tales como el número limitado de días en el hospital y quirúrgica, pero no hay que pagar deducibles, ni co-seguro se aplica a los gastos cubiertos. El empleado es reembolsado comenzando con el primer dólar de los gastos. La segunda parte se refieres a cobertura mayor médica que forma parte del plan médico que cubre otros gastos. La cobertura es amplia, con menos límites, sin embargo, se requiere un deducible antes de que el empleado sea reembolsado por los gastos.

• ¿Cuáles son las ventajas de un plan base plus?

  Desde el punto de vista de los empleados, el plan base plus parece ofrecer beneficios más generosos debido a la falta de los deducibles y coaseguros de la parte básica médica.

• ¿Qué es un plan comprensivo y sus ventajas?

  Un plan compresivo ofrece cobertura para la mayoría de los servicios médicos mediante una fórmula de reembolso. En un plan compresivo, el deducible debe cumplirse antes de cualquier reembolso de los gastos cubiertos comience, el coaseguro se aplica a todos los gastos cubiertos hasta que el límite de gasto llegue al máximo. Gastos adicionales se pagan en su totalidad. Dado que los empleados comparten desde el principio en el costo de sus gastos médicos cuando son incurridos, este plan alienta usar un plan efectivo para la atención médica. El paciente tiene más probabilidades de ser consciente de los costos y de buscar una mejor mejores servicios de atención médico y proveedores.

• ¿Qué tipos de gastos de hospital ambulatorios están cubiertos?

  Tres tipos de atención son están cubiertos: tratamiento de emergencia, cirugía y servicios prestados en laboratorio o Rayos X.

• ¿Qué tipos de servicios generalmente están cubiertos por un de plan de seguro médico de grupo?

  Los planes base plus y planes comprensivos varia por compañía, pero en general cubre el mismo tipo de servicios. Estos incluyen:
  
  – Servicios profesionales médicos de medicina y osteopatía y otros reconocidos médicos
  – Gastos de hospital de alojamiento semiprivado, alimentación y otros servicios y suministros necesarios
  – Gastos quirúrgicos
  – Servicios de enfermeras registradas y, en algunos casos, enfermeras prácticas con licencia
  – Gastos atención médico en casa
  – Fisioterapia
  – Anestésicos y su administración
  – Radiografías y otros procedimientos de diagnóstico de laboratorio
  – Rayos X o radio tratamiento
  – Oxígeno y otros gases y su administración
  – Transfusiones de sangre, incluido costos adicionales
  – Drogas y medicamentos que requieren receta
  – Servicios de ambulancia específicos
  – Alquiler de bienes de equipo médico necesario para uso terapéutico
  – Miembros artificiales y otras prótesis, salvo la sustitución de dichos aparatos
  – Tablillas, vigas, tirantes y muletas
  – Alquiler de una silla de ruedas o de cama de hospital
  

Deducibles, copagos y reembolsos

• ¿Qué es un deducible?

  Es un monto en dólares que una persona debe pagar (o "satisfacer") antes de comience el reembolso de los gastos. Cuanto más alto sea el deducible, menor será el costo del plan de seguro médico.

• Para los empleados asegurados con dependientes, ¿el deducible que cada persona tiene que ser satisfecho antes de que el reembolso comience?

  Cada una de las personas cubiertas por un grupo de plan de seguro médico deben cumplir con un deducible antes de que los gastos médicos sean cubiertos. Sin embargo, los planes suelen incluir algún tipo de deducible familiar con el fin de limitar la exposición de una familia para gastos de atención médica. El deducible de la familia suele ser el múltiple de algunos de los deducibles, por lo general dos o tres. Para que el deducible de la familia este satisfecho, se combina el gasto acumulados de los miembros de la familia que están cubiertas. Algunos planes requieren, sin embargo, que al menos un miembro de la familia satisfesca el deducible antes de que el deducible de la familia pueden ser satisfechas.

• ¿Cuál es el coaseguro?

  Coaseguro es una característica en la mayoría de los planes de seguro médico de grupo. Establece el porcentaje de gastos cubiertos que los empleados y el plan de seguro médico pagará. El más común es un nivel de coaseguro en el que el trabajador paga el 20 por ciento de los gastos y la aseguradora paga el 80 por ciento. A esto se le llama el 80 por ciento de coaseguro.

• ¿Qué es un gastos cubierto y existe límites?

  Un gasto cubierto es un gasto elegible en bajo un plan de seguro médico de grupo. Gastos cubiertos son gastos realizados por una persona cubierta que se le reembolsará en su totalidad o en parte bajo el plan de seguro médico. Por ejemplo, en la mayoría de los planes de seguro médico, las visitas a los médicos son un gasto cubierto. Es decir, el costos del médico de pago hasta la cuantía prevista por el plan deberán ser reembolsados por el asegurador. No quiere decir que sólo porque es un gasto cubierto no significa que la cobertura es ilimitada. Tanto los planes base plus y comprensivos tienen límites de gastos para los que se reembolsará. Además, algún tipo de deducible y coaseguro es aplicable. Aseguradoras limita los gastos cubiertos en una variedad de maneras. Una forma es a tope admisible de los pagos de un determinado procedimiento o servicio. Un ejemplo común de este tipo de límite sería una programación quirúrgica. Las aseguradoras también limita los gastos cubiertos por la limitación del número de visitas, días de atención médico en el hogar, cuidado de enfermería especializada, o mediante del establecimiento de un plazo razonable y costo. volver al inicio de la página

Planes dentales, visión y medicamentos recetados

• ¿Los planes de seguro médico cubren la atención dental?

  Buen cuidado dental se ha considerado un gasto razonable, por lo tanto, tradicionalmente, no ha sido incluido en los planes de seguro médico de grupo. En la década de 1970, como el aumento de su costo, atención odontológica se añadió a los planes de beneficios para empleados. Algunos planes incluyen cobertura dental como parte del plan médico, y otros incluyen cobertura dental como un plan por separado. Sin embargo, muchos planes de seguro médico proporcionan cobertura para trabajo dental no-cosmético necesario como consecuencia de un accidente. Algunos planes incluyen cobertura limitada para el cuarto de hospital y alimentación y los gastos relacionados con procedimientos dentales, tales como la eliminación de las muelas del juicio impactadas, realizado en un hospital.

• ¿Cuál es el reembolso directo de la atención dental?

  Reembolso directo es un programa dental no asegurado en que el empresario se compromete a pagar por un determinado porcentaje o la cantidad en recibos de gastos dentales. Este se ha utilizado por los pequeños empresarios como una forma de evitar los costos asociados con un plan de seguro y la complejidad administrativa que a menudo acompaña a los programas de la compañía de seguros. Y como los gastos dentales son más predecibles que los gastos médicos – rara vez implican gastos catastróficos o situaciones de emergencia – el riesgo para los empleadores es considerablemente menos.

• ¿Son todos los tipos de servicios dentales cubiertos por el seguro?

  Por lo general, no. Servicios dentales a menudo son divididos en diferentes niveles de cobertura. Servicios de Nivel I incluyen los exámenes semestrales, limpieza semestral, radiografías y diagnóstico. La mayoría de los planes abarcará al menos la atención preventiva y de diagnóstico. Nivel II (servicios básicos) incluye simple restauración (rellenos), coronas y cubiertas, reparación de coronas, extracciones y endodoncia (canales radiculares y de tratamiento interno de encia). Nivel III (servicios principales) incluye prótesis dentales, puentes y la sustitución de puentes y dentaduras postizas. Con el fin de hacer hincapié en la prevención, muchos planes cubre los servicios de nivel I en los niveles más elevados que el reembolso de nivel II o III de servicios.

• ¿Qué es lo que cubre el cuidado de visión?

  La mayoría de los planes de seguro médico brindan cobertura de atención médica relacionados con la lesión o enfermedad de los ojos, pero no cubren los costos de los exámenes oculares periódicos o lentes correctores. Al igual que el cuidado dental, cuidado de la visión es un concepto relativamente nuevo de beneficios del empleado, ofrecido por los empleadores que pueden permitirse el lujo de ampliar sus prestaciones a los empleados a fin de incluir otros planes de beneficios que antes se consideraban razonables. Cuidado de la visión es más a menudo cubierto programadas que paga una cantidad fija para los exámenes, lentes y marcos. Cuidado de la visión es casi universal no contributivo debido a la posibilidad de prejuicio de selección.

• ¿Todos los medicamentos recetados son cubiertos por planes de salud?

  Generalmente, sólo los medicamentos recetados que son para el tratamiento de una enfermedad o lesión están cubiertos, estos están sujetos a los deducibles y coaseguros aplicables. Por ejemplo, muchos planes no cubren los medicamentos de venta con receta de anticonceptivos, o la goma de mascar de nicotina prescritos para los fumadores que intentan dejar de fumar.

• ¿Existen diferentes tipos de planes para cobertura de medicamentos?

  Hay una serie de variaciones, pero los principales tipos de medicamentos de prescripción son los planes de abrir el plan, cierre del plan, la venta de medicamentos recetados por correspondencia y planes de tarjeta prescripción.