Acontecimientos vitales que dan lugar a la inscripción especial en la ACA

La inscripción abierta para planes de seguro médico en el mercado individual (dentro y fuera del intercambio) va del 1 de noviembre al 15 de enero en la mayoría de los estados(algunos de los intercambios estatales tienen plazos distintos).

Pero incluso fuera de la ventana anual de inscripción abierta, los planes que cumplen con la ACA todavía pueden estar disponibles para los estadounidenses que experimentan un evento de vida que califica.

(Tenga en cuenta que los planes disponibles fuera del periodo de inscripción abierta sin un acontecimiento vital que cumpla los requisitos no están regulados por la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible, y la mayoría no son una buena opción para servir como cobertura independiente. Los seguros de salud a corto plazo -que están disponibles todo el año y no están regulados por la ACA- están pensados para servir como cobertura independiente durante un breve periodo de tiempo, pero son mucho menos sólidos que la cobertura conforme a la ACA).

Acontecimientos vitales que dan lugar a la inscripción especial en la ACA

Fuera del periodo de afiliación abierta, puede inscribirse en un nuevo plan si se produce un acontecimiento vital que active su propio periodo de afiliación abierta especial (SEP).

Los asegurados por cuenta ajena están acostumbrados tanto a los periodos de inscripción abierta como a los acontecimientos vitales. En el mercado de grupos de empresas, los planes tienen periodos anuales de inscripción abierta en los que los afiliados pueden hacer cambios en sus planes y los empleados que reúnen los requisitos pueden inscribirse. Sin embargo, fuera de ese plazo, es necesario que se produzca un acontecimiento vital para inscribirse o cambiar de cobertura.

En el mercado individualPero antes de 2014 no funcionaba así: las personas podían solicitar cobertura cuando quisieran. Pero las pólizas no estaban garantizadas en la mayoría de los estados,¹ por lo que las condiciones preexistentes significaban que algunas personas no podían obtener cobertura o tenían que pagar más por sus pólizas.

Todo eso cambió gracias a la ACA. La cobertura individual es ahora bastante similar a la cobertura de grupo. Como resultado, el mercado individual ahora utiliza ventanas de inscripción abiertas anuales y permite ventanas de inscripción especiales desencadenadas por eventos de vida calificados.

Por lo tanto, aún podría tener la oportunidad de inscribirse en una cobertura conforme a la ACA fuera del periodo de inscripción abierta si experimenta un acontecimiento vital que cumpla los requisitos. Dependiendo de las circunstancias, es posible que disponga de un periodo especial de inscripción abierta -generalmente de 60 días, pero a veces también hay un plazo adicional de 60 días antes del suceso- durante el cual puede inscribirse o cambiar de plan.

¿Le ha ocurrido algo? Puede que tenga que demostrarlo

El HHS comenzó a intensificar la aplicación de la elegibilidad del período de inscripción especial en 2016, en medio de preocupaciones de que la aplicación había sido previamente demasiado laxa.

En febrero de 2016, el HHS confirmó que empezaría a exigir una prueba de elegibilidad para conceder periodos de inscripción especiales activados por nacimiento/adopción/colocación para adopción, traslado permanente, pérdida de otra cobertura y matrimonio (en conjunto, representan tres cuartas partes de todos los acontecimientos vitales que cumplen los requisitos en los estados de Healthcare.gov). El proceso de verificación de la elegibilidad se intensificó aún más en 2017, gracias a las normas de "estabilización del mercado" que el HHS finalizó en abril de 2017.

A partir de junio de 2017, el HHS estaba planeando implementar un programa piloto para mejorar aún más la verificación de elegibilidad SEP (este plan fue creado por el HHS bajo la administración Obama). El cincuenta por ciento de los inscritos en el SEP iban a ser seleccionados al azar para el programa piloto, y sus inscripciones quedarían en suspenso hasta que se presentaran sus documentos de verificación. Tendrían 30 días para presentar su prueba de elegibilidad para el SEP, y mientras lo hicieran, su póliza sería efectiva a partir de la fecha determinada por la fecha de su solicitud/selección de plan.

Bajo las nuevas reglas finalizadas en abril de 2017, sin embargo, ese proceso de verificación de elegibilidad SEP comenzó a aplicarse al 100% de las solicitudes SEP, a partir de junio de 2017. Para 2022, bajo la administración Biden, la verificación de elegibilidad SEP se había reducido ligeramente, y se aplicó al 90% de las solicitudes del período especial de inscripción. El programa de verificación SEP ha generado controversia, con algunos defensores de los consumidores señalando que podría disuadir aún más a las personas sanas de inscribirse cuando son elegibles para un SEP. Y el HHS ha señalado que el proceso de verificación perjudica a los solicitantes negros, ya que es menos probable que presenten la documentación necesaria que los consumidores blancos.

El HHS abordó esta cuestión en la notificación anual de cambio de normativa para 2023. Se eliminaron los requisitos de verificación SEP para todos los SEP distintos de la pérdida de cobertura. La pérdida de cobertura representa la mayoría de las solicitudes de SEP, y las personas que utilizan este SEP todavía tienen que proporcionar prueba de su pérdida de cobertura. Pero la verificación de elegibilidad previa a la inscripción ya no se requiere en HealthCare.gov para otros eventos de vida que califican.

No obstante, hay que tener en cuenta que los intercambios estatales pueden establecer sus propios protocolos y las aseguradoras pueden seguir exigiendo pruebas de cualquier acontecimiento vital que cumpla los requisitos para una inscripción fuera del intercambio. En algunos intercambios estatales, las aseguradoras llevan a cabo la verificación SEP incluso en el intercambio, y pueden seguir haciéndolo (en Colorado, por ejemplo, todas las verificaciones SEP son realizadas por las aseguradoras, y requieren pruebas para el 100% de las solicitudes SEP, dentro o fuera del intercambio).

Períodos especiales de inscripción fuera del mercado

La mayoría de los acontecimientos vitales que cumplen los requisitos se aplican tanto dentro como fuera de los intercambios. No obstante, hay algunas excepciones. En el caso de las pólizas vendidas fuera de los intercambios, hay algunos acontecimientos vitales que reúnen los requisitos y que el HHS no exige que las aseguradoras acepten como desencadenantes de periodos de inscripción especiales (no obstante, las aseguradoras pueden aceptarlos si lo desean).

Por ejemplo, obtener la nacionalidad o la presencia legal en EE.UU., o pertenecer a la población de indios americanos y nativos de Alaska (en los intercambios, los indios americanos y los na tivos de Alaska pueden cambiar de plan hasta una vez al mes, y la inscripción dura todo el año. Los indígenas americanos y los nativos de Alaska también pueden optar a reducciones de costes compartidos mejoradas, pero sólo para los planes obtenidos a través del intercambio).

El nuevo SEP para las personas cuyos ingresos no superan el 150% del nivel de pobreza sólo está disponible en el intercambio, ya que se basa en el hecho de que los solicitantes en este rango de ingresos son elegibles para los subsidios que cubren el costo total del plan de referencia (y los subsidios no están disponibles fuera del intercambio).

Además, cuando los intercambios conceden periodos especiales de inscripción basados en "circunstancias excepcionales", esos periodos especiales de inscripción se aplican dentro de los intercambios; fuera de los intercambios, depende de las compañías si quieren o no aplicar periodos especiales de inscripción similares.

Además, las aseguradoras suelen tener normas bastante estrictas en cuanto a la prueba del derecho a la SEP. Si se afilia directamente a una aseguradora, fuera del periodo de afiliación abierta, tendrá que presentar una prueba del acontecimiento vital que reúne los requisitos (la aseguradora le indicará qué documentación se considerará aceptable; estos mismos requisitos de documentación suelen aplicarse también a las afiliaciones a través del sistema de intercambio).

En todos los periodos especiales de inscripción, la cobertura entrará en vigor el primer día del mes siguiente a la presentación de la solicitud en HealthCare.gov. Los Estados tienen la opción de exigir esto a las aseguradoras fuera del intercambio, y los intercambios totalmente estatales(hay 19 de ellos a partir de 2024) también tienen la opción de cambiar todos sus períodos especiales de inscripción a las fechas efectivas del primer mes siguiente, independientemente de cuándo se presente la solicitud.(Massachusetts y Rhode Island siempre han permitido que los afiliados se inscriban hasta el día 23 del mes y que la cobertura entre en vigor el primero del mes siguiente). Pero una propuesta de modificación de la normativa federal obligaría a todos los intercambios estatales a adoptar la norma de la fecha de entrada en vigor del primer día del mes siguiente a partir de 2025.²

12 activadores de la inscripción abierta especial de Obamacare

Los acontecimientos vitales que dan lugar a periodos de afiliación especiales se explican con más detalle en nuestra extensa guía dedicada a los acontecimientos vitales que dan lugar a periodos de afiliación especiales. Pero he aquí un resumen:

(Tenga en cuenta que, en la mayoría de los casos, la normativa de estabilización del mercado impide ahora que los afiliados utilicen un periodo de inscripción especial para pasar a un nivel de cobertura de metal superior; así, si tiene un plan bronce y se traslada a una nueva zona a mitad de año, por ejemplo, no se le permitiría adquirir un plan oro durante su periodo de inscripción especial).

(También tenga en cuenta que el HHS ha finalizado un cambio técnico para aclarar que si un miembro de un hogar fiscal califica para un período de inscripción especial, todos los miembros del hogar fiscal son elegibles para el período de inscripción especial. Esto es aplicable a partir de 2024.³)

1. Pérdida involuntaria de otra cobertura

La cobertura que pierde tiene que ser una cobertura esencial mínima y la pérdida tiene que ser involuntaria. Cancelar el plan o dejar de pagar las primas no cuenta como pérdida involuntaria, pero dejar voluntariamente un trabajo y perder así la cobertura sanitaria patrocinada por el empleador sí cuenta como pérdida involuntaria de cobertura. En la mayoría de los casos, la pérdida de una cobertura que no sea la cobertura mínima esencial no da lugar a una inscripción abierta especial.

(Existe una excepción para Medicaid para embarazadas, CHIP para niños nonatos y Medicaid para personas con necesidades médicas: Estos tipos de cobertura no son una cobertura mínima esencial, pero las personas que pierden la cobertura de estos planes sí pueden acogerse a un periodo de inscripción especial (esto incluye a una mujer que tiene cobertura CHIP por hijo no nacido para su bebé durante el embarazo, pero no cobertura adicional para ella misma; podrá acogerse a un SEP por pérdida de cobertura para ella misma cuando finalice la cobertura CHIP por hijo no nacido). Y aunque técnicamente no se consideran cobertura mínima esencial, sí cuentan como cobertura mínima esencial previa en el caso de los periodos de inscripción especiales que exigen que una persona haya tenido cobertura previamente (este es un requisito para la mayoría de los periodos de inscripción especiales).

Como ya se ha indicado, la pérdida de cobertura es el acontecimiento vital más común que reúne los requisitos, y los solicitantes tienen que aportar pruebas de la pérdida de cobertura cuando solicitan un periodo de inscripción especial por este motivo.

Su inscripción abierta especial comienza 60 días antes de la fecha de finalización, por lo que es posible obtener un nuevo plan conforme a la ACA sin interrupción de la cobertura, siempre que su plan anterior no finalice a mediados de mes. (Consulte los detalles en la Sección (d)(6)(iii) el código de regulaciones federales 155.420, y la regulación actualizada que hace posible la inscripción abierta anticipada para las personas con cobertura individual, así como la cobertura patrocinada por el empleador).

Además, a partir de 2024 entrará en vigor un cambio en las normas de HealthCare.gov que puede ayudarle a evitar un vacío en la cobertura si el antiguo plan finaliza a mediados de mes. A discreción de la bolsa (opcional para los intercambios estatales), la nueva cobertura de una persona ahora puede entrar en vigor el primer día del mes en que su antigua cobertura terminará, siempre y cuando se aplican antes del primer día de ese mes³ (es decir, si la cobertura finaliza el 15 de julio, puede solicitarla antes del 30 de junio y hacer que el nuevo plan entre en vigor el 1 de julio, lo que supone un periodo de dos semanas de doble cobertura, pero sin interrupción de la misma).

Si se inscribe antes de la pérdida de cobertura, la fecha de entrada en vigor es el primer día del mes siguiente a la pérdida de cobertura, independientemente de la fecha en que se inscriba. Pero si se inscribe en los 60 días posteriores a la finalización de su plan, la bolsa puede permitir que la fecha de entrada en vigor sea el primer día del mes siguiente, independientemente de la fecha en que se inscriba, o puede establecer un plazo anterior. Antes de 2022, la mayoría de los estados tenían como fecha límite el día 15 del mes, pero esto ya no será aplicable en la mayoría de los estados a partir de 2022. En su lugar, la cobertura entrará en vigor el primer día del mes siguiente a la inscripción. Una propuesta de modificación de la normativa federal obligaría a los intercambios estatales a seguir este protocolo a partir de 2025.²

A partir de 2024, el HHS ha finalizado un cambio de norma para dar a las personas 90 días para inscribirse en un plan en el intercambio si están perdiendo la cobertura de Medicaid o CHIP, en lugar del anterior período especial de inscripción de 60 días.³

2. Su plan de salud se renueva en una fecha distinta al 1 de enero

El HHS emitió un reglamento a finales de mayo de 2014 que incluía una disposición para permitir una inscripción abierta especial para las personas cuyo plan de salud se renueva -pero no termina- fuera de la inscripción abierta regular. Aunque los planes que cumplen con la ACA se ejecutan en un calendario anual, ese no es siempre el caso de los planes con derechos adquiridos, ni tampoco de los planes patrocinados por el empleador, incluidos los planes de grupo o los beneficios QSEHRA/ICHRA.

Los asegurados con estos planes pueden aceptar la renovación, pero no están obligados a hacerlo. En su lugar, pueden seleccionar un nuevo plan que cumpla con la ACA durante los 60 días anteriores a la fecha de renovación y los 60 días posteriores a la fecha de renovación. Inicialmente, este periodo de inscripción especial estaba previsto que se utilizara solo en 2014, pero en febrero de 2015 el HHS publicó un reglamento final que confirmaba que este periodo de inscripción especial sería continuo.

Por lo tanto, sigue aplicándose a las personas que han grandfathered o grandmothered planes que se renuevan fuera de la inscripción abierta cada año. Y HHS también confirmó que este SEP se aplica a las personas que tienen un plan de grupo no año calendario que está renovando; pueden mantener ese plan o cambiar a un plan de mercado individual utilizando un SEP. (Tenga en cuenta que si el plan patrocinado por el empleador se considera asequible y proporciona un valor mínimo, el solicitante no es elegible para los subsidios de primas en el intercambio).

3. Convertirse en dependiente o ganar un dependiente

El hecho de convertirse en dependiente o de adquirir la condición de dependiente (como consecuencia del nacimiento, adopción o colocación en un hogar de acogida) constituye un acontecimiento vital que reúne los requisitos necesarios. La cobertura se retrotrae a la fecha de nacimiento, adopción o colocación en acogida(la normativa posterior también permite a los padres elegir una fecha de entrada en vigor posterior). Debido a las normas especiales relativas a las fechas de entrada en vigor, es aconsejable utilizar un periodo de inscripción especial en este caso, incluso si el niño nace o es adoptado durante el periodo general de inscripción abierta.

El reglamento actual establece que cualquier persona que "gane un dependiente o se convierta en dependiente" es elegible para una ventana especial de inscripción abierta, lo que obviamente incluye tanto a los padres como al nuevo bebé o al niño recién adoptado o acogido. Pero HealthCare.gov lleva mucho tiempo aceptando solicitudes para toda la familia (incluidos los hermanos) durante la ventana especial de inscripción abierta. Y a partir de 2024, es política oficial que toda la familia puede inscribirse durante el SEP, incluso si sólo un miembro del hogar tiene un evento de calificación.³

4. Matrimonio

Si se casa, dispone de un periodo de inscripción abierta de 60 días que comienza el día de su boda. Sin embargo, las normas promulgadas en 2017 limitan un poco este periodo de inscripción especial. Al menos uno de los miembros de la pareja debe haber tenido una cobertura mínima esencial (o haber vivido fuera de EE.UU. o en un territorio estadounidense) durante al menos uno de los 60 días anteriores al matrimonio. En otras palabras, no puede utilizar el matrimonio para obtener cobertura si ninguno de los dos tenía cobertura antes de casarse.

Suponiendo que reúna los requisitos para acogerse a un periodo de inscripción especial (que incluye la presentación de una prueba de matrimonio), su póliza entrará en vigor el primer día del mes siguiente a su solicitud, independientemente de la fecha en que complete su inscripción (esto es así en todos los estados, incluidos los que tienen bolsas estatales). Dado que el matrimonio da lugar a una fecha de entrada en vigor especial, puede tener sentido utilizar el periodo de inscripción especial si se casa durante el periodo general de inscripción abierta.

Por ejemplo, si se casa el 27 de noviembre, puede elegir un nuevo plan ese día (o hasta el día 30) y tener cobertura efectiva el 1 de diciembre si utiliza el periodo de inscripción especial activado por su matrimonio. Pero si se inscribe en el periodo general de inscripción abierta, su nueva cobertura no entrará en vigor hasta el 1 de enero.

5. Divorcio (en algunas bolsas estatales)

Si pierde su seguro médico actual a causa de un divorcio, tiene derecho a una inscripción abierta especial basada en la regla de pérdida de cobertura comentada anteriormente.

Si un tribunal ordena a un progenitor que obtenga un seguro médico para un hijo como parte de un acuerdo de custodia, el intercambio debe permitir al progenitor la opción de retrotraer la cobertura a la fecha en que se emitió la orden judicial, aunque el progenitor también puede optar por las fechas de entrada en vigor normales descritas anteriormente.

Los intercambios también tienen la opción de conceder un periodo de inscripción especial para las personas que pierden a un dependiente o pierden la condición de dependiente como resultado de un divorcio o fallecimiento, incluso si la cobertura no se pierde como resultado. Este periodo de inscripción especial debía ser obligatorio en todos los intercambios a partir de enero de 2017, pero el HHS eliminó ese requisito en mayo de 2016, por lo que sigue siendo opcional para los intercambios. En la mayoría de los estados, incluidos los 32 estados que utilizan HealthCare.gov, el divorcio sin pérdida de cobertura no dará lugar a un período especial de inscripción.

6. Convertirse en ciudadano estadounidense o residente legal

Las compañías que venden cobertura fuera del mercado no están obligadas a ofrecer un periodo de inscripción especial a las personas que obtienen la ciudadanía o la presencia legal en Estados Unidos.

Existen normas especiales que permiten a los inmigrantes recientes acogerse a los subsidios a las primas en el mercado incluso con ingresos por debajo del nivel de pobreza, ya que no pueden optar a Medicaid hasta que llevan al menos cinco años en Estados Unidos.

7. Un traslado permanente

Este periodo de inscripción especial se aplica siempre que se traslade a una zona en la que haya disponibles distintos planes de salud cualificados (QHP). Este periodo de inscripción especial sólo está disponible para los solicitantes que ya tenían una cobertura mínima esencial en vigor durante al menos uno de los 60 días anteriores al traslado (con excepciones para las personas que se trasladan de nuevo a los EE.UU. desde el extranjero, que acaban de salir de la cárcel o que se encontraban anteriormente en el periodo sin cobertura en un estado que no amplió Medicaid; también hay una exención para las personas que se trasladan desde una zona donde no había planes disponibles en el intercambio, aunque nunca ha habido zonas sin planes de intercambio).

Para las personas que cumplen el requisito de cobertura previa, un traslado permanente a un nuevo estado siempre desencadenará un periodo especial de inscripción abierta, porque el seguro médico está regulado a nivel estatal y en cada estado hay planes diferentes. Pero incluso un traslado dentro de un mismo estado puede ser un acontecimiento vital que cumpla los requisitos, ya que algunos estados tienen QHP que sólo se ofrecen en determinadas regiones del estado. Por lo tanto, si se muda a una zona del estado que tiene planes que no estaban disponibles en su zona anterior, o si el plan que tenía antes no está disponible en su nueva zona, podrá acogerse a un periodo especial de inscripción abierta, siempre que tuviera cobertura antes de mudarse.

El HHS finalizó una disposición en febrero de 2015 que permite a las personas acceder por adelantado a un periodo de inscripción especial a partir de 60 días antes de una mudanza, pero esto es opcional para los intercambios. Originalmente estaba previsto que fuera obligatorio a partir de enero de 2017 (es decir, que los intercambios tendrían que ofrecer un período de inscripción especial antes de una mudanza), pero el HHS eliminó ese plazo en mayo de 2016, por lo que es permanentemente opcional que los intercambios permitan a las personas informar de una mudanza inminente e inscribirse en un nuevo plan de salud, en lugar de solicitar cobertura después de que se haya completado la mudanza.

A principios de 2016, el HHS aclaró que trasladarse a un hospital de otra zona para recibir tratamiento médico no constituye un traslado permanente, y no haría que una persona fuera elegible para un periodo de inscripción especial. Y un traslado temporal a una nueva ubicación tampoco da lugar a un periodo de inscripción especial.

Sin embargo, una persona que tenga su domicilio en más de un estado (por ejemplo, un prejubilado "ave de las nieves") puede establecer su residencia en ambos estados y cambiar de póliza para coincidir con un cambio de domicilio. El HHS ha señalado que esta persona podría estar mejor atendida por un plan con una red nacional para evitar el reajuste de las franquicias a mitad de año, aunque este tipo de planes no están disponibles en muchas zonas.

8. Un error o problema con la inscripción

Si el error de inscripción (o la falta de inscripción, según el caso) ha sido culpa de la bolsa, del HHS o de un asistente de inscripción, se puede conceder un periodo de inscripción especial. En este caso, la bolsa puede inscribir correctamente a la persona (o permitirle cambiar de plan) fuera del periodo de inscripción abierta para solucionar el problema.

9. El plan patrocinado por el empleador se vuelve inasequible o deja de proporcionar un valor mínimo

Un plan patrocinado por el empleador se considera asequible en 2024 siempre que la parte de la prima que corresponda al empleado no supere el 8,39% de los ingresos de su unidad familiar.⁴

Un plan proporciona un valor mínimo siempre que cubra al menos el 60% de los costes previstos para una población estándar de personas cubiertas por un seguro patrocinado por el empresario, y también proporcione una cobertura sustancial de los servicios de hospitalización y médicos.

Un cambio en el diseño del plan puede hacer que éste deje de ofrecer un valor mínimo. Hay varias situaciones que pueden hacer que un plan deje de ser asequible, como una reducción de las horas de trabajo (con la consiguiente reducción salarial, lo que significa que el seguro del empleado absorbe una mayor parte de los ingresos de su hogar) o un aumento de las primas que el empleado tiene que pagar por su cobertura.

En ambos casos, existe un periodo de inscripción especial, durante el cual la persona puede cambiar a un plan del mercado individual. Además, si la cobertura ofrecida por la empresa no proporciona un valor mínimo o no es asequible, se pueden obtener subsidios a las primas en el mercado.

10. Un aumento de los ingresos que le saque de la carencia de cobertura

Hay nueve estados en los que todavía existe un vacío de cobertura de Medicaid, y casi 2 millones de personas no pueden acceder a una cobertura sanitaria asequible como consecuencia de ello.(Wisconsin no ha ampliado Medicaid bajo la ACA, pero no tiene un vacío de cobertura).

Para las personas que se encuentran en la brecha de cobertura, la inscripción en una cobertura de precio completo suele ser una opción poco realista. El HHS lo ha reconocido, y permite un periodo de inscripción especial para estas personas si sus ingresos aumentan durante el año hasta un nivel que les haga elegibles para los subsidios a las primas (es decir, hasta al menos el nivel de pobreza).

Como se ha mencionado anteriormente, el matrimonio sólo da lugar a un periodo de inscripción especial si al menos uno de los miembros de la pareja ya tenía una cobertura mínima esencial antes de casarse. Sin embargo, si dos personas que se encuentran en el vacío de cobertura se casan, sus ingresos combinados pueden situar a su hogar por encima del nivel de pobreza, haciéndoles elegibles para los subsidios de primas. En ese caso, tendrían acceso a un periodo de inscripción especial aunque ninguno de los dos tuviera cobertura antes de casarse.

11. Acceder a una QSEHRA o a una HRA de cobertura individual

Se trata de un nuevo periodo de inscripción especial que comenzó a estar disponible en 2020, en virtud de las nuevas normas de la administración Trump para los acuerdos de reembolso sanitario que reembolsan a los empleados la cobertura del mercado individual. Los QSEHRA se hicieron disponibles en 2017 (como parte de la Ley 21st Century Cures) y permiten a los pequeños empleadores reembolsar a los empleados el costo de la cobertura del mercado individual (hasta los límites impuestos por el IRS). Pero antes de 2020, no había un periodo de inscripción especial para las personas que accedían a una QSEHRA.

A partir de 2020, las nuevas directrices de la administración Trump permiten a los empleadores de cualquier tamaño reembolsar a los empleados el costo de la cobertura del mercado individual. Las nuevas normas también añaden un periodo de inscripción especial -enumerado en 45 CFR 155.420(d)(14) - para las personas que pasan a ser elegibles para un beneficio QSEHRA o un beneficio HRA de cobertura individual (ICHRA).

Esto incluye a las personas que son elegibles por primera vez para la prestación, así como a las personas a las que se ofreció la opción en años anteriores, pero no la tomaron o la tomaron temporalmente y ahora tienen otra oportunidad de optar por la prestación para el próximo año del plan de la empresa (que podría no coincidir con el año natural). En otras palabras, cualquier persona que esté pasando a las prestaciones QSEHRA o HRA de cobertura individual -independientemente de su cobertura anterior- tiene acceso a un periodo de inscripción especial durante el cual puede elegir un plan del mercado individual (o cambiar de su actual plan del mercado individual a otro diferente), dentro o fuera del intercambio.

Este periodo de inscripción especial está disponible a partir de 60 días antes de que entre en vigor la QSEHRA o la cobertura individual HRA, para dar tiempo a las personas a inscribirse en un plan del mercado individual que entrará en vigor el día en que entre en vigor la QSEHRA o la cobertura individual HRA.

12. Un cambio en los ingresos o en las circunstancias que le hace elegible (o no elegible) para subsidios o CSR, o unos ingresos que no superan el 150% de la pobreza.

Si sus ingresos o circunstancias cambian de tal manera que se convierte en elegible o no elegible para los créditos fiscales de primas o subsidios de costes compartidos, tendrá la oportunidad de cambiar de plan. Esta regla ya existía para las personas que ya estaban inscritas en un plan a través del intercambio (y como se señaló anteriormente, para las personas en los estados que no han ampliado Medicaid que experimentan un cambio en los ingresos que los hace elegibles para los subsidios en el intercambio - incluso si no estaban inscritos en ninguna cobertura en absoluto antes de su cambio de ingresos).

Pero en los Parámetros de Prestaciones y Pagos de 2020, el HHS finalizó una propuesta para ampliar este periodo de inscripción especial para incluir a las personas que están inscritas en una cobertura fuera del mercado (es decir, sin ningún subsidio, ya que los subsidios no están disponibles fuera del mercado), y que experimentan un cambio en los ingresos que los hace elegibles para subsidios de primas o subsidios de gastos compartidos.

Este periodo de inscripción especial se añadió en 45 CFR 155.420(d)(6)(v), aunque es opcional para los intercambios estatales.

Esta es una adición importante a las reglas del período de inscripción especial, particularmente dado el enfoque de "cambio de plata" que muchos estados han adoptado con respecto a la pérdida de fondos federales para las reducciones de costos compartidos (CSR). En 2018 y 2019, las personas que optaron por planes de plata fuera del intercambio de menor costo (que no incluían el costo de CSR en sus primas) se quedaron con esos planes durante todo el año, incluso si sus ingresos cambiaron a mitad de año a un nivel que habría sido elegible para subsidios.

Esto se debe a que un cambio en los ingresos no era un acontecimiento vital que cumpliera los requisitos, a menos que ya estuviera inscrito en un plan a través del intercambio (o saliendo del vacío de cobertura de Medicaid). Pero la adición de este SEP abordado ese problema.

(No obstante, es importante tener en cuenta que un cambio de plan a mitad de año hará que los deducibles  y los gastos máximos de bolsillo vuelvan a ser de 0 $, por lo que este cambio puede o no merecer la pena, según las circunstancias).

A partir de 2022, también habrá un periodo de inscripción especial para los afiliados a planes de plata que tengan reducciones de los gastos compartidos y experimenten un cambio en sus ingresos o circunstancias que les haga perder el derecho a las subvenciones de los gastos compartidos. Esto permite a las personas en esta situación cambiar a un plan de un nivel de metal diferente, en lugar de estar limitados a elegir sólo entre los otros planes de plata disponibles.

Y también a partir de 2022, hay un periodo de inscripción especial para las personas cuyos ingresos no superen el 150% del nivel de pobreza, siempre y cuando sean elegibles para los subsidios de primas en el mercado (por lo que no está disponible para las personas que están en la brecha de cobertura en los estados que no han ampliado Medicaid, ya que no son elegibles para los subsidios). Este SEP seguirá estando disponible al menos hasta 2025, ya que la Ley de Reducción de la Inflación ha ampliado la disposición del Plan de Rescate Americano que hizo que los planes de referencia fueran gratuitos para las personas con ingresos familiares de hasta el 150% del nivel de pobreza. (Una propuesta de modificación de la normativa federal haría que este SEP estuviera disponible de forma permanente, independientemente de la continuidad de las subvenciones mejoradas.²) Este SEP es opcional para los intercambios estatales, pero la mayoría de ellos lo ofrecen, y algunos lo ofrecen a niveles de ingresos más altos debido a los subsidios adicionales financiados por el Estado.

13. Diversas circunstancias excepcionales

Pueden concederse periodos de inscripción especiales debido a determinadas circunstancias excepcionales. En algunos casos, se aplican a todo el mundo en una zona determinada: por ejemplo, una zona en la que un huracán golpea durante la inscripción abierta, impidiendo que la gente complete su inscripción a tiempo. En otros casos, se aplican caso por caso: por ejemplo, un incendio doméstico durante el periodo de afiliación abierta que impide a la familia completar su afiliación.

En la mayoría de los casos, las circunstancias excepcionales sólo darán lugar a un periodo de inscripción especial si el suceso se ha producido durante el periodo de inscripción abierta o durante un periodo de inscripción especial que ya se haya desencadenado por otro acontecimiento vital que cumpla los requisitos. En el ejemplo de un huracán, sólo se aplicaría un periodo de inscripción especial generalizado si el huracán se produjera (y diera lugar a una catástrofe declarada por la FEMA) durante el periodo de inscripción abierta. Un huracán que se produzca en septiembre (es decir, fuera del periodo de inscripción abierta) no generaría un periodo de inscripción especial generalizado. Pero, en esencia, ampliaría un periodo de inscripción especial ya existente que algunas personas podrían haber tenido en ese momento, debido a un acontecimiento vital previo.

También pueden darse circunstancias excepcionales como el abandono del cónyuge o los malos tratos domésticos y, en algunos estados, el embarazo.

Para las personas ya inscritas en el intercambio, la SEP se aplica si el plan incumple sustancialmente su contrato

Un período especial de inscripción está disponible en el intercambio (sólo para las personas que ya están inscritos a través del intercambio) si el asegurado está inscrito en un QHP que "sustancialmente violado una disposición material de su contrato en relación con el inscrito."

Esto no significa que los afiliados puedan cambiar de plan simplemente porque su actual compañía haya hecho algo que no les guste: tiene que tratarse de un "incumplimiento sustancial" y existe un cauce oficial por el que deben tramitarse esas reclamaciones. Cabe señalar que un cambio a mitad de año en la red de proveedores o en el formulario de medicamentos (lista de medicamentos cubiertos) no constituye una violación sustancial del contrato, por lo que los afiliados no tienen derecho a una SEP si eso ocurre.

¿Quién no necesita un acontecimiento vital importante?

En algunas circunstancias, la afiliación está disponible todo el año, sin necesidad de que se produzca un acontecimiento vital que la justifique:

• Los nativos americanos y los nativos de Alaska, tal como se definen en la Ley de Mejora de la Atención de Salud  a los Indígenas, pueden inscribirse en cualquier momento del año. Los nativos americanos y los nativos de Alaska también pueden cambiar de un QHP a otro hasta una vez al mes (los periodos especiales de inscripción para los nativos americanos y los nativos de Alaska solo se aplican dentro de los intercambios; las compañías que venden planes fuera de los intercambios no tienen que ofrecer un periodo especial de inscripción mensual para los indios americanos).

• La inscripción en Medicaid y CHIP también se realiza durante todo el año. Para las personas que están cerca del umbral en el que finaliza la elegibilidad para Medicaid y comienza la elegibilidad para el subsidio de intercambio, puede haber un poco de "agitación"durante el año, cuando ligeras fluctuaciones de ingresos resultan en un cambio en la elegibilidad. Si los ingresos aumentan por encima del umbral de elegibilidad de Medicaid, hay una ventana especial de inscripción abierta provocada por la pérdida de otra cobertura. Por desgracia, en los estados que no han ampliado Medicaid, la transición entre Medicaid y QHP en el intercambio no es ni de lejos tan fluida como los legisladores pretendían que fuera.
• Además de Medicaid/CHIP, algunos estados tienen otros tipos de cobertura que pueden obtenerse fuera de la inscripción abierta:
  • Programas sanitarios básicos en Nueva York y Minnesota (Oregón tiene previsto contar con un Programa Sanitario Básico a mediados de 2024).
  • El programa ConnectorCare de Massachusetts (para personas que reúnen los requisitos por primera vez o que no se han inscrito antes).
  • El programa CoveredConnecticut para residentes de Connecticut que reúnan los requisitos.

• Las empresas pueden elegir planes SHOP (o planes para grupos pequeños vendidos fuera del mercado) durante todo el año. Pero los empleados de esos planes tendrán el mismo tipo de ventanas de inscripción abierta anual que se aplica a cualquier plan de grupo de empleadores.

¿Necesita cobertura a final de año?

Si te encuentras sin seguro médico hacia finales de año, puede que quieras considerar una póliza a corto plazo en lugar de una póliza que cumpla con la ACA (especialmente si no eres elegible para un periodo de inscripción especial). El seguro a corto plazo tiene sus pros y sus contras, y no es la opción adecuada para todo el mundo. Pero para algunos es una solución asequible a un problema temporal.

El seguro a corto plazo no cubre las enfermedades preexistentes, por lo que sólo suele ser una solución adecuada para los solicitantes sanos. Y para los solicitantes que reúnen los requisitos para recibir subsidios a las primas en el mercado de seguros, es probable que un plan que cumpla con la ACA sea la mejor opción, ya que no hay subsidios disponibles para compensar el coste del seguro a corto plazo.

Pero si goza de buena salud, no reúne los requisitos para recibir subsidios a las primas (o no reúne los requisitos para un periodo de inscripción especial y, por tanto, no puede obtener una fecha de entrada en vigor anterior al 1 de enero) y se encuentra sin cobertura durante uno o dos meses a finales de año, merece la pena plantearse un plan a corto plazo. Puede inscribirse en un plan a corto plazo para lo que queda de año y contratar una cobertura conforme a la ACA durante el periodo de inscripción abierta con fecha de entrada en vigor el 1 de enero.

Louise Norris es corredora de seguros médicos individuales y escribe sobre seguros médicos y la reforma sanitaria desde 2006. Ha escrito docenas de opiniones y artículos educativos sobre la Ley de Asistencia Asequible para healthinsurance.org.

Notas a pie de página

1. Reformas del mercado de seguros de salud: Emisión garantizada. KFF. Junio de 2012. ⤶
2. Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, Notificación del HHS de los Parámetros de Prestaciones y Pagos para 2025; Actualización de los Procedimientos de Notificación Pública de la Exención de la Sección 1332; Medicaid; Programa de Planes Operados y Orientados al Consumidor (CO-OP); y Programa de Salud Básica.. Departamento del Tesoro de EE.UU. y Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE.UU.. Noviembre de 2023. ⤶ ⤶ ⤶
3. Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, Notificación del HHS de Parámetros de Beneficios y Pagos para 2024. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Abril de 2023. ⤶ ⤶ ⤶ ⤶
4. Procedimiento de ingresos 2023-29. Servicio de Impuestos Internos. Consultado en enero de 2024. ⤶