¿Qué es la cobertura del mercado de Obamacare (Ley de Asistencia Asequible)?

Todos los planes de salud de Obamacare / Marketplace están obligados a ofrecer un conjunto básico y completo de prestaciones, conocidas como prestaciones sanitarias esenciales,⁴ sin límites anuales ni de por vida.⁵ Entre ellas se incluyen:

Fuente: HealthCare.gov⁶

Cada Estado establece sus propias normas sobre lo que debe cubrirse dentro de cada una de esas categorías generales, y los detalles se detallan en el plan estatal de referencia.⁷ Por lo tanto, algunos de los detalles de la cobertura de un plan del Mercado dependerán de su lugar de residencia. (Por ejemplo, un estado puede especificar cuántas visitas de fisioterapia tiene que cubrir un plan en un año determinado).

Cualquier plan de salud individual o familiar que cumpla con la ACA y que no esté protegido por derechos adquiridos o por derechos adquiridos/transición -incluidos todos los planes de Obamacare- debe limitar los gastos de bolsillo para la atención dentro de la red. El límite no puede ser superior a $ 9,100 para una sola persona en 2023⁸ y 9.450 dólares en 2024.⁹

Y los planes de Obamacare también deben destinar al menos el 80% de los ingresos por primas a costes médicos y mejoras de la calidad.¹⁰ Si no lo hacen, las aseguradoras están obligadas a enviar reembolsos a los afiliados.

Usted puede inscribirse en la cobertura de salud individual / familiar compatible con la ACA a través del Mercado de su estado (o un DE o EDE si se encuentra en un estado que utiliza HealthCare.gov), siempre y cuando usted vive en los Estados Unidos, es un ciudadano o nacional de EE.UU. (o se encuentra legalmente en los Estados Unidos), no encarcelado, y no inscrito en Medicare.¹¹ Pero, aunque la mayoría de las personas reúnen los requisitos para inscribirse en la cobertura de Obamacare, sólo pueden hacerlo durante un periodo de inscripción abierta anual o un periodo de inscripción especial. Más sobre esto en un momento.

Pero la elegibilidad para la ayuda financiera en el Mercado implica algunos criterios adicionales.¹² Para poder optar a las subvenciones de Obamacare (subvenciones a los gastos compartidos y/o subvenciones a las primas):¹³

• Debe inscribirse en un plan a través del Mercado¹²
• No debe tener derecho a Medicaid/CHIP ni a Medicare Parte A sin prima.¹²
• No debe tener acceso a un plan completo y asequible patrocinado por la empresa.¹² Si tiene acceso a un plan de salud de la empresa y no está seguro de si se considera asequible, puede utilizar nuestra Calculadora de asequibilidad de planes de salud de la empresa para ver si puede optar a subvenciones de primas para compensar el coste de un plan del Mercado.
• Para poder optar a los subsidios de primas, la prima completa del segundo plan Plata más barato debe ser superior a un porcentaje determinado de los ingresos familiares.
• Para poder optar a los subsidios a las primas, debe comprometerse a presentar una declaración de la renta, incluido el formulario 8962 (para conciliar la bonificación fiscal de las primas) y, si está casado, debe presentar una declaración conjunta con su cónyuge.
• Para poder optar a las reducciones de gastos compartidos, sus ingresos familiares no pueden superar el 250% del nivel federal de pobreza del año anterior y debe seleccionar un plan Plata.¹⁴

Si adquiere cobertura sanitaria a través del Mercado, la prima mensual que pague dependerá de varios factores, entre ellos:

• El plan específico que elija. Dependiendo de dónde te encuentres, puede haber docenas o incluso cientos de opciones disponibles.
• Tu ubicación.
• Su edad y la de los miembros de su familia que vayan a estar afiliados a su plan.
• Sus ingresos familiares, que se determinan mediante un cálculo específico de la ACA. Más de nueve de cada diez personas inscritas en el Mercado tienen derecho a las subvenciones de las primas, que se basan en los ingresos.¹⁵ Pero si no cumple los requisitos para recibir subsidios, sus ingresos no influirán en las primas del plan que elija. Simplemente pagará el precio completo del plan que elija.
• El consumo de tabaco también influye en la prima en la mayoría de los estados.

En la mayoría de los estados, la inscripción abierta para los planes de salud individuales/familiares que cumplen la ACA va del 1 de noviembre al 15 de enero, aunque tendrá que inscribirse antes del 15 de diciembre para que la fecha de entrada en vigor sea el 1 de enero.

Ese calendario se aplica a los 32 estados que utilizan HealthCare.gov como su mercado, así como varios de los mercados estatales. Pero hay algunos mercados estatales que tienen diferentes calendarios de inscripción, y diferentes plazos para obtener una fecha efectiva del 1 de enero.

Fuera del Periodo de Inscripción Abierta anual, no podrá inscribirse en un plan de salud individual conforme a la ACA (ni siquiera fuera del intercambio) a menos que reúna los requisitos para un Periodo de Inscripción Especial. Hay una serie de acontecimientos vitales que pueden desencadenar un Periodo de Inscripción Especial.

Lea nuestra guía sobre la inscripción abierta a la ACA.

Puede inscribirse en un plan Obamacare por internet, por teléfono, con una solicitud en papel o en persona.

La mayoría de los estados utilizan HealthCare.gov como su Mercado, pero algunos no lo hacen. Si no está seguro de cuál es el Mercado de su estado, puede introducir su código postal en esta herramienta. Si su estado no utiliza HealthCare.gov, la herramienta le indicará el Mercado de su estado.

A continuación, podrá inscribirse directamente a través del sitio web, por su cuenta o con la ayuda de un corredor, navegador o asesor de afiliación.

También tendrá la opción de presentar una solicitud en papel. Esta es la solicitud en papel para HealthCare.gov. (Si su estado gestiona su propio Mercado, tendrá su propia solicitud en papel).

También puede inscribirse por teléfono. Si se encuentra en un estado que utiliza HealthCare.gov, el número de teléfono es 1-800-318-2596. Si se encuentra en un estado que gestiona su propia bolsa, esa bolsa le proporcionará un número de teléfono de inscripción. Obtenga información sobre la bolsa de su estado.

Si prefiere sentarse cara a cara con alguien que pueda ayudarle a inscribirse, hay centros de inscripción y eventos de inscripción por todo el país. En ellos trabajan corredores, Navegadores o asesores de inscripción, todos los cuales pueden proporcionarle asistencia gratuita en el proceso de inscripción. Encuentre a los asistentes más cercanos.

Si se encuentra en un estado que utiliza HealthCare.gov y desea encontrar a alguien que pueda ayudarle a entender sus opciones de cobertura y a inscribirse, puede utilizar esta herramienta para encontrar asistentes de inscripción en su comunidad. Esto incluirá a personas que pueden ayudarle por teléfono, en línea o en persona.

Hay varias cosas que debe tener en cuenta a la hora de contratar una cobertura:

• La mayoría de los inscritos en el Mercado tienen derecho a subsidios de primas.¹⁶
• Si reúne los requisitos para beneficiarse de las reducciones de gastos compartidos, es importante que tenga en cuenta que esta prestación sólo está disponible en los planes Plata. No tiene por qué elegir un plan Plata, pero perderá la prestación CSR si no se inscribe en un plan Plata.
• Si no tiene derecho a las reducciones de gastos compartidos, un plan Oro puede tener un coste similar o incluso inferior al de los planes Plata disponibles, dependiendo de dónde viva. Esto se debe a que las aseguradoras de casi todos los estados añaden el coste del CSR a las primas de los planes Plata, pero no a las primas de los planes de otros niveles. Esto puede hacer que algunos planes Plata sean más caros que algunos planes Oro, aunque varía de una zona a otra y de una aseguradora a otra. (Los planes Bronce también tenderán a ser menos caros que los Plata, pero las prestaciones de un plan Oro serán más sólidas que las de un plan Bronce, debido a su valor actuarial mucho más elevado).
• Los planes de salud individuales/familiares establecen sus propias redes de proveedores, por lo que las redes difieren de una aseguradora a otra. Y también pueden diferir de las redes de proveedores de la misma aseguradora en el mercado de seguros colectivos. Asegúrese de comprobar qué proveedores forman parte de la red en cada uno de los planes que está considerando.
• Lo mismo ocurre con los formularios de medicamentos recetados (listas de medicamentos cubiertos). Asegúrate de comprobar si cada plan cubre los medicamentos que necesitas y cómo lo hace.

Aquí tiene más información sobre lo que debe tener en cuenta a la hora de elegir un plan de seguro médico en el intercambio.

En el mercado individual/familiar y de grupos pequeños, los planes de salud vendidos desde 2014 deben encajar en uno de los cuatro: Bronce, Plata, Oro o Platino. (También hay planes catastróficos disponibles para algunos afiliados en el mercado individual).

Obtenga más información sobre los niveles del plan metálico de Obamacare.

Entre los pros de la legislación Obamacare figura el hecho de que el seguro médico individual/familiar:

• es ahora de emisión garantizada,¹⁷
• cubre las enfermedades preexistentes,¹⁸
• incluye la cobertura de todas las prestaciones sanitarias esenciales,¹⁹ y
• las subvenciones públicas pueden pagar una parte significativa de las primas de muchos afiliados.²⁰

Los contras dependen de su perspectiva, pero incluyen el hecho de que el seguro médico individual/familiar ya no está disponible para su compra durante todo el año, y puede ser bastante caro para las personas que no reúnen los requisitos para recibir subsidios a las primas (aunque la legislación reciente ha garantizado temporalmente que nadie tenga que pagar más del 8,5% de sus ingresos familiares por el plan de referencia).²¹

En la mayoría de los estados, no. La multa federal incluida en la ACA se eliminó a finales de 2018. Pero hay algunos estados que han instituido su propia multa por mandato de cobertura, que es evaluada por cada estado durante la presentación del impuesto sobre la renta. Entre ellos se encuentran Massachusetts, Nueva Jersey, California, Rhode Island y Washington DC.

Obamacare (la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible) se promulgó en marzo de 2010.²² Algunas de sus disposiciones entraron en vigor ese mismo año, como la norma de cobertura de atención preventiva y una disposición que permite a los adultos jóvenes permanecer en el plan de salud de sus padres hasta los 26 años.

Pero la ampliación de Medicaid y el grueso de las nuevas normas de cobertura sanitaria individual/familiar de la ACA no entraron en vigor hasta enero de 2014. Los intercambios debutaron en el otoño de 2013, permitiendo a la gente comprar cobertura de salud compatible con la ACA que entró en vigor en 2014.

Antes de que la ACA reformara el mercado de seguros médicos individuales, las aseguradoras discriminaban sistemáticamente a las personas con enfermedades preexistentes y las primas se basaban en el sexo.

Antes de 2014, solo había cinco estados en los que el seguro médico individual estaba garantizado independientemente del historial médico.²³ En el resto de los estados, las personas con enfermedades preexistentes solían estar sujetas a exclusiones específicas, primas más elevadas o denegaciones directas. En muchos estados, los grupos de alto riesgo servían como "cobertura de último recurso", pero incluso esos planes tenían límites de prestaciones.

Como resultado del Obamacare, el historial médico y el sexo ya no son un factor a tener en cuenta a la hora de optar a un seguro médico individual, ni afectan a las primas que pagan las personas.

La sección 1557 de la ACA prohíbe la discriminación en los planes de salud, incluida la discriminación basada en el género o la orientación sexual.²⁴ Los detalles se dejan en manos del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), por lo que ha habido algunos cambios a medida que las administraciones han adoptado diferentes enfoques. La normativa de la Sección 1557 que se publicó en 2016 se anuló posteriormente en 2020. Pero el HHS propuso nuevas normas en 2022 (aún no finalizadas) que reforzarían una vez más las protecciones contra la discriminación en virtud de la Sección 1557 de la ACA.²⁵