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13 acontecimientos vitales que dan lugar a la inscripción especial en la ACA
Fuera del periodo de inscripción abierta, un periodo de inscripción especial le permite inscribirse en un plan conforme a la ACA (dentro o fuera del intercambio) si experimenta un acontecimiento vital que cumpla los requisitos.

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La norma federal finalizada reduce a 4 meses la duración total de los planes de salud a corto plazo
Una norma federal definitiva impondrá nuevos límites de duración en todo el país a los planes de seguro de duración limitada a corto plazo (STLDI). La norma -que se aplica a los planes vendidos o emitidos a partir del 1 de septiembre de 2024- limitará los planes STLDI a plazos de tres meses, y a una duración total -incluidas las renovaciones- no superior a cuatro meses.
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¿Qué es la cobertura del mercado de Obamacare (Ley de Asistencia Asequible)?

¿Qué es Obamacare?

"Obamacare" es una referencia común a la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible (ACA) promulgada en 2010. Las amplias reformas de la ACA incluyen disposiciones que establecen normas para una cobertura sanitaria integral y otras disposiciones destinadas a ayudar a que la cobertura sea más asequible para más personas.1

Pero aunque el término Obamacare puede utilizarse para referirse a toda la ley, este artículo utilizará este término para describir los planes de salud médicos principales individuales/familiares que cumplen con la ACA y que se obtienen a través del intercambio/mercado de seguros de salud en cada estado.


Cuatro maneras de inscribirse en Obamacare

Una vez que comience la inscripción abierta, puede inscribirse en un plan de seguro de salud individual y familiar que cumpla con la ACA - o hacer cambios a su cobertura existente - a través del Mercado en su estado.

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¿Cómo funciona el Obamacare?

Cuando hablamos de cobertura de Obamacare, nos referimos a los planes de seguro médico que cumplen con la ACA y que ofrecen las compañías de seguros médicos privadas en el Mercado/intercambio. (También puede adquirir cobertura conforme a la ACA fuera del Mercado / intercambio). Conforme a la ACA significa que los planes se ajustan a las normas de la ACA en cuanto a niveles mínimos de prestaciones, límites máximos de desembolso, cobertura de emisión garantizada y otras protecciones al consumidor.

(La ACA establece los requisitos federales mínimos, pero los estados pueden imponer sus propios requisitos adicionales).

En todos los estados, los residentes pueden utilizar el Mercado / intercambio para aprender acerca de e inscribirse en Obamacare (ACA) planes. La mayoría de los estados utilizan HealthCare.gov, operado por el gobierno federal, para la inscripción, pero bastantes estados gestionan sus propias plataformas de intercambio. Además, las personas pueden inscribirse en los planes de Obamacare / Mercado a través de una inscripción directa (DE) o una vía de inscripción directa mejorada (EDE) si viven en un estado que utiliza HealthCare.gov como su Mercado.2

En todas partes excepto en el Distrito de Columbia, los residentes también tienen la opción de inscribirse en planes conformes con la ACA fuera del Mercado/intercambio. Pero la ayuda financiera en forma de subsidios a las primas y reducciones de los costes compartidos sólo está disponible cuando la cobertura se adquiere a través del Mercado (lo que puede hacerse directamente o a través de una EDE). Esa ayuda económica es la razón principal por la que la mayoría de los residentes que cumplen los requisitos adquieren planes de salud individuales y familiares del Mercado.3

 


Preguntas frecuentes sobre Obamacare

Preguntas frecuentes sobre Obamacare

¿Qué cubre el Obamacare?

Todos los planes de salud de Obamacare / Marketplace están obligados a ofrecer un conjunto básico y completo de prestaciones, conocidas como prestaciones sanitarias esenciales,4 sin límites anuales ni de por vida.5 Entre ellas se incluyen:

Infografía titulada Los planes de salud del Obamacare (Mercado) están obligados a proporcionar cobertura para estas 10 categorías de prestaciones sanitarias esenciales. Lista numerada de las 10 categorías de prestaciones sanitarias esenciales. 1. Servicios ambulatorios para pacientes. 2. Servicios de emergencia. 3. 3. Hospitalización. 4. Servicios de embarazo, maternidad y neonatología. 5. Servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias. 6. 6. Medicamentos con receta. 7. Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación. 8. 8. Servicios de laboratorio. 9. Servicios preventivos y de bienestar. 10. Servicios pediátricos, incluidos odontología y oftalmología.

Fuente: HealthCare.gov6

Cada Estado establece sus propias normas sobre lo que debe cubrirse dentro de cada una de esas categorías generales, y los detalles se detallan en el plan estatal de referencia.7 Por lo tanto, algunos de los detalles de la cobertura de un plan del Mercado dependerán de su lugar de residencia. (Por ejemplo, un estado puede especificar cuántas visitas de fisioterapia tiene que cubrir un plan en un año determinado).

Cualquier plan de salud individual o familiar que cumpla con la ACA y que no esté protegido por derechos adquiridos o por derechos adquiridos/transición -incluidos todos los planes de Obamacare- debe limitar los gastos de bolsillo para la atención dentro de la red. El límite no puede ser superior a $ 9,100 para una sola persona en 20238 y 9.450 dólares en 2024.9

Y los planes de Obamacare también deben destinar al menos el 80% de los ingresos por primas a costes médicos y mejoras de la calidad.10 Si no lo hacen, las aseguradoras están obligadas a enviar reembolsos a los afiliados.

¿Quién puede inscribirse en Obamacare a través del Mercado?

Usted puede inscribirse en la cobertura de salud individual / familiar compatible con la ACA a través del Mercado de su estado (o un DE o EDE si se encuentra en un estado que utiliza HealthCare.gov), siempre y cuando usted vive en los Estados Unidos, es un ciudadano o nacional de EE.UU. (o se encuentra legalmente en los Estados Unidos), no encarcelado, y no inscrito en Medicare.11 Pero, aunque la mayoría de las personas reúnen los requisitos para inscribirse en la cobertura de Obamacare, sólo pueden hacerlo durante un periodo de inscripción abierta anual o un periodo de inscripción especial. Más sobre esto en un momento.

¿Quién puede optar a una ayuda económica para la cobertura de Obamacare?

Pero la elegibilidad para la ayuda financiera en el Mercado implica algunos criterios adicionales.12 Para poder optar a las subvenciones de Obamacare (subvenciones a los gastos compartidos y/o subvenciones a las primas):13

  • Debe inscribirse en un plan a través del Mercado12
  • No debe tener derecho a Medicaid/CHIP ni a Medicare Parte A sin prima.12
  • No debe tener acceso a un plan completo y asequible patrocinado por la empresa.12 Si tiene acceso a un plan de salud de la empresa y no está seguro de si se considera asequible, puede utilizar nuestra Calculadora de asequibilidad de planes de salud de la empresa para ver si puede optar a subvenciones de primas para compensar el coste de un plan del Mercado.
  • Para poder optar a los subsidios de primas, la prima completa del segundo plan Plata más barato debe ser superior a un porcentaje determinado de los ingresos familiares.
  • Para poder optar a los subsidios a las primas, debe comprometerse a presentar una declaración de la renta, incluido el formulario 8962 (para conciliar la bonificación fiscal de las primas) y, si está casado, debe presentar una declaración conjunta con su cónyuge.
  • Para poder optar a las reducciones de gastos compartidos, sus ingresos familiares no pueden superar el 250% del nivel federal de pobreza del año anterior y debe seleccionar un plan Plata.14

¿Cuánto cuesta Obamacare al mes?

Si adquiere cobertura sanitaria a través del Mercado, la prima mensual que pague dependerá de varios factores, entre ellos:

  • El plan específico que elija. Dependiendo de dónde te encuentres, puede haber docenas o incluso cientos de opciones disponibles.
  • Tu ubicación.
  • Su edad y la de los miembros de su familia que vayan a estar afiliados a su plan.
  • Sus ingresos familiares, que se determinan mediante un cálculo específico de la ACA. Más de nueve de cada diez personas inscritas en el Mercado tienen derecho a las subvenciones de las primas, que se basan en los ingresos.15 Pero si no cumple los requisitos para recibir subsidios, sus ingresos no influirán en las primas del plan que elija. Simplemente pagará el precio completo del plan que elija.
  • El consumo de tabaco también influye en la prima en la mayoría de los estados.

¿Cuándo es la inscripción en Obamacare?

En la mayoría de los estados, la inscripción abierta para los planes de salud individuales/familiares que cumplen la ACA va del 1 de noviembre al 15 de enero, aunque tendrá que inscribirse antes del 15 de diciembre para que la fecha de entrada en vigor sea el 1 de enero.

Infografía titulada "Comprar Obamacare durante el periodo de inscripción abierta de la ACA". - 1 de noviembre. 15 de diciembre. Último día para inscribirse o renovar la cobertura si necesita una fecha de entrada en vigor del 1 de enero. - 15 de enero. Último día de inscripción abierta.*Los datos de inicio y finalización de la inscripción abierta pueden variar según el estado.

Ese calendario se aplica a los 32 estados que utilizan HealthCare.gov como su mercado, así como varios de los mercados estatales. Pero hay algunos mercados estatales que tienen diferentes calendarios de inscripción, y diferentes plazos para obtener una fecha efectiva del 1 de enero.

Fuera del Periodo de Inscripción Abierta anual, no podrá inscribirse en un plan de salud individual conforme a la ACA (ni siquiera fuera del intercambio) a menos que reúna los requisitos para un Periodo de Inscripción Especial. Hay una serie de acontecimientos vitales que pueden desencadenar un Periodo de Inscripción Especial.

Lea nuestra guía sobre la inscripción abierta a la ACA.

¿Cómo me inscribo en Obamacare?

Puede inscribirse en un plan Obamacare por internet, por teléfono, con una solicitud en papel o en persona.

La mayoría de los estados utilizan HealthCare.gov como su Mercado, pero algunos no lo hacen. Si no está seguro de cuál es el Mercado de su estado, puede introducir su código postal en esta herramienta. Si su estado no utiliza HealthCare.gov, la herramienta le indicará el Mercado de su estado.

A continuación, podrá inscribirse directamente a través del sitio web, por su cuenta o con la ayuda de un corredor, navegador o asesor de afiliación.

También tendrá la opción de presentar una solicitud en papel. Esta es la solicitud en papel para HealthCare.gov. (Si su estado gestiona su propio Mercado, tendrá su propia solicitud en papel).

También puede inscribirse por teléfono. Si se encuentra en un estado que utiliza HealthCare.gov, el número de teléfono es 1-800-318-2596. Si se encuentra en un estado que gestiona su propia bolsa, esa bolsa le proporcionará un número de teléfono de inscripción. Obtenga información sobre la bolsa de su estado.

Si prefiere sentarse cara a cara con alguien que pueda ayudarle a inscribirse, hay centros de inscripción y eventos de inscripción por todo el país. En ellos trabajan corredores, Navegadores o asesores de inscripción, todos los cuales pueden proporcionarle asistencia gratuita en el proceso de inscripción. Encuentre a los asistentes más cercanos.

Si se encuentra en un estado que utiliza HealthCare.gov y desea encontrar a alguien que pueda ayudarle a entender sus opciones de cobertura y a inscribirse, puede utilizar esta herramienta para encontrar asistentes de inscripción en su comunidad. Esto incluirá a personas que pueden ayudarle por teléfono, en línea o en persona.

¿Qué debo saber sobre la compra de cobertura conforme a Obamacare / ACA a través del Mercado de seguros sanitarios?

Hay varias cosas que debe tener en cuenta a la hora de contratar una cobertura:

  • La mayoría de los inscritos en el Mercado tienen derecho a subsidios de primas.16
  • Si reúne los requisitos para beneficiarse de las reducciones de gastos compartidos, es importante que tenga en cuenta que esta prestación sólo está disponible en los planes Plata. No tiene por qué elegir un plan Plata, pero perderá la prestación CSR si no se inscribe en un plan Plata.
  • Si no tiene derecho a las reducciones de gastos compartidos, un plan Oro puede tener un coste similar o incluso inferior al de los planes Plata disponibles, dependiendo de dónde viva. Esto se debe a que las aseguradoras de casi todos los estados añaden el coste del CSR a las primas de los planes Plata, pero no a las primas de los planes de otros niveles. Esto puede hacer que algunos planes Plata sean más caros que algunos planes Oro, aunque varía de una zona a otra y de una aseguradora a otra. (Los planes Bronce también tenderán a ser menos caros que los Plata, pero las prestaciones de un plan Oro serán más sólidas que las de un plan Bronce, debido a su valor actuarial mucho más elevado).
  • Los planes de salud individuales/familiares establecen sus propias redes de proveedores, por lo que las redes difieren de una aseguradora a otra. Y también pueden diferir de las redes de proveedores de la misma aseguradora en el mercado de seguros colectivos. Asegúrese de comprobar qué proveedores forman parte de la red en cada uno de los planes que está considerando.
  • Lo mismo ocurre con los formularios de medicamentos recetados (listas de medicamentos cubiertos). Asegúrate de comprobar si cada plan cubre los medicamentos que necesitas y cómo lo hace.

Aquí tiene más información sobre lo que debe tener en cuenta a la hora de elegir un plan de seguro médico en el intercambio.

¿Hay distintos tipos de planes Obamacare?

En el mercado individual/familiar y de grupos pequeños, los planes de salud vendidos desde 2014 deben encajar en uno de los cuatro: Bronce, Plata, Oro o Platino. (También hay planes catastróficos disponibles para algunos afiliados en el mercado individual).

Obtenga más información sobre los niveles del plan metálico de Obamacare.

¿Cuáles son los pros y los contras del Obamacare?

Entre los pros de la legislación Obamacare figura el hecho de que el seguro médico individual/familiar:

  • es ahora de emisión garantizada,17
  • cubre las enfermedades preexistentes,18
  • incluye la cobertura de todas las prestaciones sanitarias esenciales,19 y
  • las subvenciones públicas pueden pagar una parte significativa de las primas de muchos afiliados.20

Los contras dependen de su perspectiva, pero incluyen el hecho de que el seguro médico individual/familiar ya no está disponible para su compra durante todo el año, y puede ser bastante caro para las personas que no reúnen los requisitos para recibir subsidios a las primas (aunque la legislación reciente ha garantizado temporalmente que nadie tenga que pagar más del 8,5% de sus ingresos familiares por el plan de referencia).21

¿Sigue existiendo una penalización por no tener seguro médico?

En la mayoría de los estados, no. La multa federal incluida en la ACA se eliminó a finales de 2018. Pero hay algunos estados que han instituido su propia multa por mandato de cobertura, que es evaluada por cada estado durante la presentación del impuesto sobre la renta. Entre ellos se encuentran Massachusetts, Nueva Jersey, California, Rhode Island y Washington DC.

Historia de la reforma sanitaria: ¿Cuándo empezó el Obamacare?

Obamacare (la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible) se promulgó en marzo de 2010.22 Algunas de sus disposiciones entraron en vigor ese mismo año, como la norma de cobertura de atención preventiva y una disposición que permite a los adultos jóvenes permanecer en el plan de salud de sus padres hasta los 26 años.

Pero la ampliación de Medicaid y el grueso de las nuevas normas de cobertura sanitaria individual/familiar de la ACA no entraron en vigor hasta enero de 2014. Los intercambios debutaron en el otoño de 2013, permitiendo a la gente comprar cobertura de salud compatible con la ACA que entró en vigor en 2014.

¿Cómo combate Obamacare la discriminación en el seguro médico?

Antes de que la ACA reformara el mercado de seguros médicos individuales, las aseguradoras discriminaban sistemáticamente a las personas con enfermedades preexistentes y las primas se basaban en el sexo.

Antes de 2014, solo había cinco estados en los que el seguro médico individual estaba garantizado independientemente del historial médico.23 En el resto de los estados, las personas con enfermedades preexistentes solían estar sujetas a exclusiones específicas, primas más elevadas o denegaciones directas. En muchos estados, los grupos de alto riesgo servían como "cobertura de último recurso", pero incluso esos planes tenían límites de prestaciones.

Como resultado del Obamacare, el historial médico y el sexo ya no son un factor a tener en cuenta a la hora de optar a un seguro médico individual, ni afectan a las primas que pagan las personas.

La sección 1557 de la ACA prohíbe la discriminación en los planes de salud, incluida la discriminación basada en el género o la orientación sexual.24 Los detalles se dejan en manos del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), por lo que ha habido algunos cambios a medida que las administraciones han adoptado diferentes enfoques. La normativa de la Sección 1557 que se publicó en 2016 se anuló posteriormente en 2020. Pero el HHS propuso nuevas normas en 2022 (aún no finalizadas) que reforzarían una vez más las protecciones contra la discriminación en virtud de la Sección 1557 de la ACA.25


Louise Norris es corredora de seguros médicos individuales y escribe sobre seguros médicos y la reforma sanitaria desde 2006. Ha escrito docenas de opiniones y artículos educativos sobre la Ley de Asistencia Asequible para healthinsurance.org.

Notas a pie de página

  1. "Ley de Asistencia Asequible (ACA)" HealthCare.gov, consultado en septiembre de 2023
  2. "Entidades aprobadas para utilizar la inscripción directa mejorada" CMS.gov, 28 de abril de 2023
  3. "As ACA Marketplace Enrollment Reaches Record High, Fewer Are Buying Individual Market Coverage Elsewhere" KFF.org, Sept. 7, 2023
  4. "Prestaciones sanitarias y cobertura" HealthCare.gov, consultado en octubre de 2023
  5. "Por qué es importante el seguromédico" HealthCare.gov, Consultado en septiembre de 2023
  6. "Qué cubren los planes de seguro médico del Mercado" HealthCare.gov, Consultado en octubre de 2023
  7. "Información sobre los planes de referencia de los beneficios esenciales de salud (EHB)" CMS.gov, 19 de septiembre de 2023
  8. "Guía de parámetros PAPI 2023" CMS.gov, 28 de diciembre de 2021.
  9. "Porcentaje de ajuste de la prima, limitación máxima anual de los gastos compartidos, limitación máxima anual reducida de los gastos compartidos y porcentaje de contribución requerida para el año de beneficios 2024" CMS.gov, 12 de diciembre de 2022.
  10. "Índice de pérdidasmédicas" CMS.gov, consultado en septiembre de 2023
  11. "Guía rápida del Mercado de Seguros Médicos®" HealthCare.gov, Consultado en octubre de 2023.
  12. "Cobertura subvencionada" HealthCare.gov, consultado en septiembre de 2023
  13. "Explicación de la reforma sanitaria: Preguntas sobre las subvenciones al seguromédico" KFF.org, 6 de octubre de 2023
  14. "Reducciones de los costes compartidos" HealthCare.gov, consultado en octubre de 2023
  15. "Inscripción Efectuada: Instantánea de principios de 2023 y promedio de todo el año 2022" CMS.gov, consultado en septiembre de 2023
  16. "Inscripción Efectuada: Early 2023 Snapshot and Full Year 2022Average" CMS.gov, 15 de marzo de 2023.
  17. "Aspectos básicos de la Ley de Asistencia Asequible" HHS.gov, julio de 2021
  18. "Derechos y protecciones del seguro médico" HealthCare.gov, consultado en octubre de 2023
  19. "Prestaciones sanitarias esenciales" HealthCare.gov, consultado en octubre de 2023
  20. "LaAdministración Biden-Harris celebra el 13º aniversario de la Ley de Asistencia Asequible y destaca el récord de cobertura" HHS.gov, 23 de marzo de 2023
  21. "Los créditos fiscales de la Ley de Reducción de la Inflación mejoran la asequibilidad de la cobertura para los estadounidenses de ingresosmedios" CMS.gov, consultado en septiembre de 2023
  22. "Acerca de la Ley de Asistencia Asequible" HHS.gov, consultado en septiembre de 2023
  23. "CUESTIÓN DE SEGURO DE SALUD GARANTIZADO - MEMORÁNDUM DE FONDO" Poder legislativo de Dakota del Norte, junio de 2019
  24. "Sección 1557 de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible" HHS.gov, 3 de febrero de 2023
  25. "El HHS anuncia una propuesta de norma para reforzar la no discriminación en la atenciónsanitaria" HHS.gov, 25 de julio de 2022