Guía de inscripción abierta de la ACA 2025

Para poder inscribirse en el Mercado de la ACA:⁴

• Debe vivir en Estados Unidos.
• Debe ser ciudadano o nacional de EE.UU. o estar legalmente presente (el estado de Washington permite a los inmigrantes indocumentados utilizar su Mercado, y Colorado tiene una plataforma separada que los inmigrantes indocumentados pueden utilizar para inscribirse en la cobertura).⁵).
• No debe estar encarcelado.
• No puede estar inscrito en la cobertura de Medicare.

A los beneficiarios de DACA se les permitirá utilizar el Mercado y obtener subsidios basados en los ingresos para 2025, y pueden inscribirse para la cobertura del Mercado a partir del 1 de noviembre de 2024 (todavía hay cierta incertidumbre acerca de la elegibilidad del Mercado DACA debido a una demanda pendiente; un fallo en ese caso podría venir antes del 1 de noviembre de⁶) Esto se debe a un cambio de regla que la administración Biden finalizó en 2024.⁷ Históricamente, a los beneficiarios de DACA no se les permitía utilizar el Mercado, a pesar de que se consideraban legalmente presentes en los EE.UU.

Ser elegible para inscribirse en el Mercado no es lo mismo que ser elegible para recibir ayuda financiera. En resumen, los subsidios basados en los ingresos disponibles a través del Mercado/intercambio están reservados para las personas que no son elegibles para Medicaid, Medicare Parte A de prima cero, o la cobertura ofrecida por un empleador que se considera asequible y completa.(Aquí te explicamos cómo determinar si la cobertura ofrecida por tu empresa es asequible para ti).

Las normas de subvención de primas están diseñadas para garantizar que las personas con derecho a subvención no paguen más del 8,5% de sus ingresos familiares en primas por el plan de referencia (el segundo plan Plata de menor coste) del mercado.⁸ (El porcentaje de los ingresos familiares que se espera que paguen las personas puede ser muy inferior -de hasta el 0%- en función de sus ingresos).⁸

Puede utilizar nuestra calculadora de subvenciones para hacerse una idea de si puede optar a las subvenciones de las primas y, en caso afirmativo, a cuánto podrían ascender.

Las subvenciones a las primas son un crédito fiscal reembolsable.⁹ Puede optar a una subvención en función de los ingresos previstos de su unidad familiar para el año en que tendrá cobertura. Luego tendrá que conciliarlo con Hacienda cuando presente la declaración de la renta de ese año, basándose en sus ingresos reales.¹⁰

Reducciones de los gastos compartidos en el mercado (RSC)¹¹ son otro tipo de subvención de Obamacare. Las ayudas CSR están diseñadas para garantizar que las personas con ingresos bajos o moderados puedan permitirse recibir servicios sanitarios. Los afiliados que pueden acogerse a las CSR suelen tener derecho también a las subvenciones de las primas.

Las subvenciones de la CSR se traducen en una reducción de los gastos de bolsillo, incluidos deducibles y copagos más bajos. Para los solicitantes con ingresos admisibles, estas subvenciones se incorporan automáticamente a todos los planes disponibles de nivel Plata. Pero si tiene derecho a las subvenciones de la CSR y adquiere un plan metálico que no sea Silver, perderá esta ventaja.

Además de las subvenciones federales a las primas y las subvenciones de la RSE, algunos mercados estatales ofrecen sus propias subvenciones.

No. Es ilegal que alguien le venda un plan del Mercado (o un plan individual/familiar fuera del intercambio) si usted ya tiene Medicare, aunque sólo tenga la Parte A o la Parte B de Medicare.¹² Así que si está inscrito en Medicare, el periodo de inscripción abierta del Mercado no se aplica a usted.

Durante el periodo de inscripción abierta para la cobertura de 2024, la inscripción alcanzó una cifra récord, con más de 21,4 millones de personas que se inscribieron para obtener cobertura a través de los Marketplaces en todo el país.¹³

La cifra récord de inscripciones se debió en gran medida a las mejoras de las subvenciones creadas por el Plan de Rescate Estadounidense (ARP) -que siguen vigentes para 2025-, así como a la "desaparición" de la norma de cobertura continua de Medicaid de la época de la pandemia.

Para la cobertura de 2025, se aplicarán varios cambios. Puede obtener más información en nuestra descripción detallada de las novedades para 2025, pero aquí tiene un resumen:

• Los beneficiarios de DACA podrán usar el Mercado por primera vez.⁷ (Como se señaló anteriormente, este cambio de regla está siendo impugnada en los tribunales).
• Georgia tendrá su propia plataforma de inscripción. Los residentes de Georgia no utilizarán HealthCare.gov para inscribirse en la cobertura de 2025.
• Las subvenciones estatales están cambiando en algunos estados, como Colorado, Nuevo México, California y Nueva York.
• Hay al menos 18 estados donde habrá cambios en las aseguradoras que participan en el Mercado, incluyendo algunas salidas y algunas entradas. Nuestro resumen detallado incluye una lista completa de los cambios en las aseguradoras del Mercado para 2025. Las salidas y entradas de aseguradoras pueden dar lugar a cambios en las primas de referencia, lo que puede cambiar los importes de los subsidios a las primas. Esto es lo que necesita saber sobre cómo funciona.
• Los ciudadanos ya no podrán contratar seguros sanitarios de corta duración, que duren más de tres o cuatro meses, dependiendo de la renovabilidad.

Para la cobertura de 2024, se aplicaron varios cambios:

• Los protocolos de reinscripción automática de Healthcare.gov han cambiado algo,¹⁴ para permitir que la bolsa traslade a un afiliado con derecho a CSR de un plan Bronce a un plan Plata, si el plan Plata tiene una prima igual o inferior y la misma red de proveedores y tipo de producto (HMO, PPO, EPO, etc.) que el plan Bronce. Este protocolo podría utilizarse independientemente de que el plan Bronce siga estando disponible para 2024. La idea que subyace a este cambio es maximizar las prestaciones que pueden recibir los afiliados, pero lo mejor para cada persona sigue siendo acceder a su cuenta y seleccionar su propia cobertura. Lea por qué dejar que su plan de seguro médico individual se renueve automáticamente puede no ser lo mejor para usted.
• En algunos estados, nuevas aseguradoras se unieron al intercambio para 2024, incluyendo Indiana, Maryland, Colorado, California, Nevada, Oklahoma, Nuevo México, Utah, Pensilvania, Nueva Jersey, Carolina del Sur, Wisconsin, Kansas, Ohio y Delaware.
• En otros casos, las aseguradoras abandonaron la bolsa a finales de 2023. Por ejemplo, Oscar Health abandonó el mercado en California,¹⁵ y Cigna dejó el Mercado en Kansas y Missouri.¹⁶ Piedmont Community Healthcare abandonó el mercado individual en Virginia,¹⁷ y US Health & Life abandonó el mercado en Michigan.¹⁸ Una de las aseguradoras de Luisiana fue adquirida por otra, lo que redujo en una el número de aseguradoras participantes.¹⁹
• Algunos estados, como California, han empezado a ofrecer subvenciones nuevas o mejoradas para 2024,²⁰ Colorado,²¹ Maryland,²² Massachusetts,²³ y Nuevo México.²⁴ Más información sobre los Estados que ofrecen sus propias subvenciones al seguro de enfermedad.
• Virginia comenzó a utilizar una nueva plataforma de intercambio (el Mercado de Seguros Médicos de Virginia), en lugar de HealthCare.gov.²⁵ (Georgia también había solicitado la aprobación para operar su propia plataforma de intercambio estatal, pero los CMS retrasaron la implementación de Georgia hasta el otoño de 2024).²⁶
• La ampliación de Medicaid entró en vigor en Carolina del Norte el 1 de diciembre de 2023. Los inscritos en el Mercado de Carolina del Norte con ingresos entre el 100% y el 138% del nivel de pobreza podían optar a subvenciones para planes privados en 2023, pero pasaron a ser elegibles para Medicaid en 2024.²⁷
• Los agentes y corredores que ayuden con las inscripciones en los estados que utilizan HealthCare.gov están ahora obligados a documentar que el inscrito ha dado su consentimiento a la asistencia del agente/corredor, y mantener un registro del consentimiento en el archivo durante diez años.²⁸ El consentimiento puede obtenerse mediante una grabación de audio o un documento escrito,²⁹ y debe incluir, como mínimo, la fecha, el nombre del consumidor, el nombre del agente/corredor y una explicación de las declaraciones de la solicitud de elegibilidad.³⁰

El gobierno federal ya no impone penalizaciones por no estar asegurado. Pero algunos estados imponen penalizaciones cuando los residentes no tienen cobertura sanitaria o una exención que cumpla los requisitos. Entre ellos están:

• Massachusetts³¹
• Nueva Jersey³²
• California³³
• Rhode Island³⁴
• Distrito de Columbia³⁵

En pocas palabras, este autor dice que no. La renovación automática o la reinscripción automática (cuando un plan está terminando) para la cobertura del próximo año está disponible a través de los Mercados en todos los estados. Sin embargo, puede que no le convenga confiar en la renovación automática. Seleccionar su propio plan para el próximo año es mejor que confiar en la renovación automática o en un algoritmo del Mercado que seleccionará un nuevo plan en su nombre.

Deberá prestar mucha atención a los avisos que reciba de su plan de salud y del Mercado, ya que le informarán de cómo cambian para el próximo año los detalles de sus prestaciones, la prima mensual y el subsidio de la prima (si procede). También querrá comparar cuidadosamente las otras opciones disponibles en su área, ya que pueden no ser las mismas que las opciones que estaban disponibles para este año.

Por supuesto, puede elegir un plan y completar el proceso de inscripción por su cuenta, a través del sitio web Marketplace/exchange (o a través de una entidad de inscripción directa mejorada si se encuentra en un estado que utiliza HealthCare.gov).³⁶

Pero si prefiere que le ayuden con el proceso, puede hacerlo gratuitamente por Internet, por teléfono o a través de personas de su comunidad:

• Navegadores de seguros sanitarios
  • Proporcionar educación y divulgación sobre el Mercado y los planes de salud disponibles, ayudar a los solicitantes a determinar si reúnen los requisitos para recibir subsidios o Medicaid, y ayudar en el proceso de inscripción.
  • Por lo general, pueden ofrecerle asistencia después de inscribirse, ayudándole con cuestiones como las apelaciones de elegibilidad y cómo utilizar su cobertura sanitaria.
  • Están financiados por el Mercado. La financiación procede del gobierno federal en los estados que utilizan un intercambio gestionado por el gobierno federal, y por el estado en los estados que gestionan sus propios intercambios.³⁷
• Consejeros de solicitud certificados (CAC)
  • Similares a los Navegadores, pero suelen centrarse estrictamente en ayudar a las personas a inscribirse, sin la asistencia más amplia que pueden proporcionar algunos Navegadores.
  • El intercambio designa "organizaciones designadas CAC" locales (centros de salud, organizaciones religiosas, universidades, etc.) y las personas afiliadas o empleadas por esas organizaciones pueden actuar como CAC.³⁸
  • La financiación de los CAC puede provenir de diversas fuentes estatales y federales, y los CAC suelen ofrecer voluntariamente su tiempo para ayudar a las personas a inscribirse en una cobertura sanitaria. El Mercado no proporciona financiación para la organización de CAC.
  • Más información sobre los asesores de solicitudes certificados.
• Corredores y agentes de seguros
  • Con licencia del Estado y certificado de la Bolsa.
  • Pueden ayudar a los consumidores a determinar si reúnen los requisitos para recibir subsidios o Medicaid, y también pueden hacer recomendaciones de planes basadas en la situación particular del cliente.³⁹ (Los navegadores y los CAC no pueden hacer esto).
  • Proporcionar asistencia continua para preguntas y problemas relacionados con la facturación, la utilización, las reclamaciones y las apelaciones.
  • En general, están obligados a suscribir un seguro de errores y omisiones.