Directrices de Medicaid por Estado

Exigir a los beneficiarios de Medicaid que trabajen (o hagan voluntariado, vayan a la escuela, reciban formación laboral, etc.) al menos un determinado número de horas a la semana es una idea que suele gustar a los legisladores republicanos. La mayoría de las personas que reciben prestaciones de Medicaid ya trabajan o estarían exentas de los requisitos laborales (por ser discapacitadas, cuidar de un hijo menor, estar embarazadas, etc.), pero el mito de la "reina" (o rey) del bienestar persiste, y algunos ven los requisitos laborales de Medicaid como una solución a un problema percibido.

Los Centros Federales de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen que aprobar un requisito de trabajo de Medicaid antes de que un estado pueda implementarlo. La administración Obama no permitió ningún requisito laboral para Medicaid, pero la administración Trump se mostró mucho más abierta a la idea.

En 2020, doce estados habían recibido la aprobación federal para los requisitos de trabajo, y varios otros tenían exenciones pendientes o se esperaba que presentaran exenciones en un futuro próximo. Pero los requisitos de trabajo sólo estaban en vigor en Utah y Michigan a principios de 2020, y ambos han sido suspendidos desde entonces (el de Utah como resultado de la pandemia de COVID-19, y el de Michigan como resultado de una orden judicial). La administración Biden comunicó claramente que no considera que los requisitos laborales de Medicaid estén en consonancia con la misión del programa Medicaid, y ha revocado oficialmente la aprobación de todas las exenciones de requisitos laborales que se habían aprobado bajo la administración anterior (más detalles a continuación).

Al principio de la pandemia de COVID-19, en marzo de 2020, Estados Unidos promulgó la Ley de Respuesta al Coronavirus Families First. Entre otras muchas cosas, la ley abordaba una amplia gama de cuestiones relacionadas con los seguros. Como se ha descrito anteriormente, una de ellas era un aumento temporal de la parte de los costes de Medicaid que el gobierno federal paga por cada estado (esta financiación federal adicional se está eliminando gradualmente durante 2023, y los estados dejarán de recibirla después de 2023). Pero esa financiación adicional estaba supeditada a que los estados no retiraran a nadie de sus funciones en Medicaid antes de abril de 2023, y a que cumplieran los requisitos de información durante el periodo de "retirada".

Así que durante la pandemia, los requisitos de trabajo de Medicaid fueron esencialmente un no-go, ya que habrían causado que la cobertura de Medicaid de un afiliado que no cumpliera fuera involuntariamente terminada (y todos los requisitos de trabajo que habían sido aprobados por la administración Trump han sido revocados por la administración Biden). Poco después de que se promulgara la ley federal de alivio del coronavirus, Utah suspendió su requisito de trabajo de Medicaid, que era el único en vigor en el país en ese momento (el de Michigan había sido anulado por un juez el mes anterior).

Como ya se ha indicado, Georgia implantó un requisito de trabajo a mediados de 2023, junto con una ampliación parcial de Medicaid. Georgia es actualmente el único estado del país con un requisito de trabajo de Medicaid (sólo es aplicable a los adultos con ingresos por debajo del nivel de pobreza que no son elegibles para Medicaid en cualquiera de las categorías tradicionales de elegibilidad). Pero otros estados -y los legisladores federales- vuelven a planteárselo.

Wisconsin había estado trabajando para la aplicación de un requisito de trabajo a principios de 2020, que habría sido el primer requisito de trabajo en un estado que no ha ampliado Medicaid. Pero en medio de la pandemia de COVID, Wisconsin suspendió la aplicación del requisito de trabajo.

Un juez federal anuló los requisitos de trabajo de Medicaid aprobados por el gobierno federal en Arkansas, Kentucky, New Hampshire y Michigan, citando el hecho de que numerosas personas perderían la cobertura bajo los términos de los requisitos de trabajo, y el gobierno no había hecho nada para mejorar ese problema. La administración Trump y algunos de los estados afectados apelaron el fallo judicial, y el Tribunal Supremo tenía previsto conocer del caso. Pero el gobierno de Biden aclaró que no apoyaría una apelación de las sentencias judiciales que anularon los requisitos de trabajo, y el Tribunal Supremo retiró el caso de su lista de argumentos programados en 2021. En abril de 2022, el Tribunal Supremo desestimó oficialmente los casos pendientes relativos a los requisitos laborales de Medicaid, señalando que la oposición de la administración Biden a los requisitos laborales de Medicaid hace que los casos sean discutibles.

En el resto de los estados donde se habían aprobado los requisitos laborales de Medicaid, o bien han sido anulados por un juez, o bien han sido pausados o suspendidos por los administradores estatales, o bien han sido revocados por la administración Biden.

El requisito de trabajo en Arkansas se detuvo en 2019, New Hampshire ya había retrasado su programa antes de que fuera anulado, y el nuevo gobernador de Kentucky retiró oficialmente la propuesta de requisito de trabajo poco después de asumir el cargo. Los gobernadores de Virginia y Maine también han pausado o retirado los requisitos de trabajo de Medicaid en esos estados.

En particular, la legislación bipartidista de expansión de Medicaid que se consideró (pero no se promulgó) en Kansas en 2020 no incluía un requisito de trabajo. En su lugar, pedía un programa de remisión al trabajo, que habría sido menos costoso de administrar para el estado y no habría provocado que las personas perdieran su cobertura.

A continuación encontrará más información sobre la legislación de requisitos laborales de Medicaid.

Los legisladores de los estados que no han ampliado Medicaid han seguido presentando leyes cada año en un esfuerzo por ampliar la cobertura.

En 2018, los legisladores de Virginia aprobaron un presupuesto que incluye la expansión de Medicaid, con una cobertura que entró en vigor en enero de 2019. En septiembre de 2023, más de 728.000 personas estaban inscritas en Medicaid de Virginia según las directrices de elegibilidad ampliadas.

De 2019 a 2022, ningún otro estado promulgó leyes para ampliar Medicaid. Pero ese periodo de sequía terminó en 2023, cuando Carolina del Norte promulgó la ley H.76, que preveía la ampliación de Medicaid en el estado, supeditada a la aprobación del proyecto de ley de presupuestos del estado. El presupuesto se aprobó finalmente en otoño, y la ampliación de Medicaid comenzará en Carolina del Norte en diciembre de 2023.

Los legisladores de Wyoming consideraban por décima vez la cuestión de la ampliación de Medicaid en 2023, pero volvió a fracasar.

Georgia promulgó una ley(SB106) en 2019 que permitía al estado presentar una propuesta de ampliación de Medicaid a los CMS, pero solo para las personas que ganaran hasta el 100% del nivel de pobreza (frente al 138%, como exige la ACA). Los CMS aprobaron la ampliación parcial para que entrara en vigor a mediados de 2021, pero rechazaron la solicitud del estado de financiación de la ampliación completa de Medicaid. Después de que la administración Biden revocara la aprobación del requisito de trabajo previsto para Georgia, el estado detuvo la aplicación de la ampliación parcial de Medicaid. Finalmente entró en vigor en julio de 2023, pero la inscripción se ha mantenido bastante baja, debido al requisito de trabajo y los requisitos de información que conlleva.

En Maine, Utah, Idaho, Nebraska, Oklahoma, Misuri y Dakota del Sur, la ampliación de Medicaid se produjo como resultado de medidas electorales aprobadas por los votantes.

Hasta ahora, las iniciativas electorales de expansión de Medicaid se han aprobado en el 100% de los estados que las han tenido en la papeleta (los votantes de Montana no aprobaron una medida de 2018 que habría proporcionado financiación continua para la expansión de Medicaid del estado -que ya estaba en vigor-, pero esto no afectó a la expansión de Medicaid del estado, que sigue estando disponible para los residentes elegibles).

Sin embargo, en la mayoría de los estados restantes, las medidas electorales para ampliar Medicaid no son una opción. Los defensores de la expansión de Medicaid en Misisipi habían estado trabajando para recoger firmas para una medida electoral en 2022, pero suspendieron su campaña tras una decisión del Tribunal Supremo de Misisipi que actualmente hace imposible que una campaña de recogida de firmas tenga éxito en el estado.

La ley Families First Coronavirus Response Act (FFCRA) impedía esencialmente a los estados hacer sus normas de elegibilidad más estrictas durante el período de emergencia de salud pública COVID de lo que eran a partir del inicio de 2020. Como se señaló anteriormente, la fecha final para esto se fijó finalmente en el 31 de marzo de 2023, desvinculándola de la emergencia de salud pública (que terminó el 11 de mayo de 2023).

La sección 6008 de la FFCRA proporcionó a los estados un aumento de 6,2 puntos porcentuales en su financiación federal de contrapartida de Medicaid durante la duración del período de emergencia de salud pública COVID, siempre y cuando el programa estatal de Medicaid:

• mantiene sus normas de elegibilidad no más restrictivas de lo que eran a principios de 2020,
• no eleva las primas por encima de los niveles en que se encontraban en enero de 2020,
• ofrece cobertura gratuita para las pruebas y el tratamiento del COVID,
• no pone fin a la cobertura de los afiliados mientras dure el periodo de emergencia del COVID, a menos que se trasladen fuera del estado o soliciten que se ponga fin a su cobertura.

Esas reglas terminaron el 31 de marzo de 2023, bajo los términos de la Ley de Asignaciones Consolidadas que fue promulgada a finales de 2022. Aquí está nuestra visión general de lo que puede esperar en términos de redeterminaciones de elegibilidad de Medicaid y desafiliaciones durante el "desenrollamiento" de la regla de cobertura continua relacionada con COVID.

A continuación se ofrece un resumen de lo ocurrido en cada uno de los estados en los que se habían aprobado requisitos laborales o están pendientes de aprobación federal:

Requisitos laborales para los estados que han ampliado Medicaid:

Requisitos de trabajo que estaban en vigor a principios de 2020 pero que desde entonces se han suspendido/retirado:

• Michigan (aprobado, efectivo en enero de 2020, pero anulado por un juez en marzo de 2020, y aprobación oficialmente retirada por el HHS en abril de 2021) - 80 horas al mes (la legislación de Michigan inicialmente exigía 29 horas semanales de trabajo/compromiso con la comunidad, pero se revisó a 80 horas al mes antes de que se aprobara el proyecto de ley definitivo). Un juez federal anuló el requisito de trabajo de Medicaid del estado a principios de marzo de 2020, por lo que actualmente los residentes no están obligados a cumplirlo.
• Utah (aprobado, en vigor desde enero de 2020, pero suspendido a raíz del brote de COVID-19 en abril de 2020, y aprobación oficialmente retirada por el HHS en agosto de 2021): los beneficiarios están exentos del requisito de compromiso con la comunidad siempre que trabajen al menos 30 horas a la semana. Y hay muchas otras exenciones para diversos grupos de población. Pero las personas que no estaban exentas tenían que cumplir los requisitos estatales de compromiso con la comunidad. Esto implicaba crear una cuenta en jobs.utah.gov, completar una evaluación en línea y talleres, y solicitar al menos 48 puestos de trabajo en un período de tres meses.

Estados con ampliación de Medicaid en los que los nuevos gobernadores retiraron los requisitos de trabajo pendientes:

• Maine (aprobado, pero rechazado por la gobernadora Mills poco después de asumir el cargo) El requisito de 20 horas semanales de trabajo podría haber entrado en vigor a partir de julio de 2019, y fue aprobado mientras el gobernador LePage todavía estaba en el cargo (y todavía bloqueaba la iniciativa electoral de expansión de Medicaid que los votantes habían aprobado el año anterior). Mills implementó la expansión de Medicaid y retiró el requisito de trabajo.
• Virginia -(retirada por el gobernador Ralph Northam). Virginia promulgó un presupuesto en 2018 que pedía la expansión de Medicaid a partir de enero de 2019, pero también ordenó al estado que solicitara permiso federal para un requisito de trabajo. El estado presentó una propuesta de exención a finales de 2018. Pero a finales de 2019, antes de que la propuesta hubiera sido aprobada por CMS, el gobernador Ralph Northam retrasó formalmente la parte del requisito de trabajo de la exención. Cuando los CMS aprobaron la exención a finales de ese mes, señalaron que el requisito de trabajo (junto con algunas otras disposiciones) no se estaban aprobando en ese momento, a petición del estado.
• Kentucky(retirado por el gobernador Andy Beshear) El requisito de trabajo de Kentucky fue el primero en ser aprobado por los CMS. Iba a entrar en vigor en julio de 2018, pero un juez federal detuvo la aplicación del requisito de trabajo a finales de junio; CMS reabrió el período de comentarios y finalmente volvió a aprobar el requisito de trabajo, sin cambios sustanciales, con una fecha de entrada en vigor de abril de 2019. Pero una vez más fue anulado por el juez, por lo que nunca entró en vigor. El gobernador Beshear retiró la exención de la administración anterior poco después de asumir el cargo.

Estados de expansión en los que los requisitos de trabajo fueron aprobados por HHS bajo la administración Trump, pero nunca entraron en vigor (y desde entonces han sido retirados):

• Arkansas (entró en vigor en 2018 pero fue anulado por un juez, la aprobación fue retirada oficialmente por el HHS en marzo de 2021) aprobado, efectivo en junio de 2018 para personas de 30 a 49 años; se esperaba que las personas de 19 a 29 años tuvieran que cumplirlo a partir de 2019. - 80 horas al mes.
• Indiana (introducción progresiva a partir de 2019, luego pausada para esperar el resultado de un pleito, luego aprobación oficialmente retirada por el HHS en junio de 2021): 5 horas semanales inicialmente, aumentando a 20 horas semanales.
• New Hampshire (revocada por un juez, luego aprobación oficialmente retirada por HHS en marzo de 2021): inicialmente programada para entrar en vigor en abril de 2019, pero retrasada hasta septiembre de 2019 antes de ser revocada por un juez - 100 horas al mes.
• Arizona (aplazado por el estado, luego la aprobación retirada oficialmente por el HHS en junio de 2021) - 80 horas al mes para personas de 19 a 49 años. Estaba previsto que entrara en vigor en algunas zonas del estado en otoño de 2020 y se extendiera a otras partes del estado en 2021 y 2022.
• Ohio (aplazado por el estado debido a la COVID, y luego aprobación oficialmente retirada por el HHS en agosto de 2021) - 20 horas semanales. Ohio tenía previsto inicialmente aplicar el requisito de trabajo a partir de enero de 2021, pero lo pospuso como consecuencia de la pandemia de COVID y la estipulación de financiación federal reforzada que prohíbe a los estados poner fin a la cobertura durante la emergencia sanitaria.
• Nebraska (previsto inicialmente para abril de 2022, pero retirado por el estado de Nebraska en junio de 2021): la ampliación de Medicaid entró en vigor en octubre de 2020, y la propuesta de compromiso comunitario de Medicaid del estado (que formaba parte del plan de ampliación de Medicaid) se aprobó ese mismo mes (los funcionarios del estado habían reconocido previamente que no se aprobaría a tiempo para la fecha de inicio de la ampliación). Sin embargo, el requisito de 80 horas de trabajo al mes de Nebraska era diferente al de la mayoría de los demás estados: se pretendía que fuera una forma de que los beneficiarios obtuvieran prestaciones adicionales, en lugar de un requisito para la elegibilidad básica.

Estados con ampliación de Medicaid con propuestas pendientes de requisitos laborales (que probablemente no apruebe la administración Biden):

• Idaho: presentó una propuesta de requisito de trabajo a los CMS en septiembre de 2019. La expansión de Medicaid entró en vigor en Idaho a partir de enero de 2020, pero la propuesta de exención del requisito de trabajo aún estaba pendiente de aprobación federal. Si se aprueba, el requisito de trabajo exigiría que los inscritos en la expansión de Medicaid trabajen al menos 20 horas a la semana.
• Montana - La expansión de Medicaid entró en vigor en Montana en 2016, pero el estado está buscando ahora la aprobación federal para añadir un requisito de trabajo. La propuesta de exención se presentó a los CMS en agosto de 2019 y está pendiente de aprobación. El estado había planeado inicialmente implementar el requisito a partir de enero de 2020, pero eso se ha retrasado (el proceso de revisión federal puede llevar muchos meses, y la pandemia de COVID habría causado un mayor retraso). Si se aprueba, el requisito laboral exige que los participantes trabajen al menos 80 horas al mes.

Los legisladores de Luisiana consideraron varios proyectos de ley de requisitos de trabajo en 2018, pero ninguno fue promulgado. Los legisladores de Pensilvania aprobaron legislación sobre requisitos laborales de Medicaid en 2017 y de nuevo en 2018, pero el gobernador Tom Wolf vetó ambos proyectos.

Los legisladores de Alaska consideraron la legislación del requisito de trabajo de Medicaid en 2019, pero la medida no avanzó a votación.

Requisitos laborales para los estados que no han ampliado Medicaid:

Varios estados que no han ampliado Medicaid han solicitado permiso federal para imponer requisitos laborales a Medicaid, a pesar de que sus poblaciones de Medicaid están compuestas casi en su totalidad por discapacitados, ancianos o embarazadas, además de niños.

La Administración Trump ha comenzado a conceder requisitos de trabajo en algunos de estos estados, aunque la administradora de CMS, Seema Verma, aclaró en mayo de 2018 que estos estados tendrían que demostrar claramente cómo planean evitar situaciones en las que las personas pierdan el acceso a Medicaid como resultado del requisito de trabajo y, sin embargo, tampoco tengan acceso a los subsidios de primas en el intercambio.

Estados sin ampliación con exenciones aprobadas de los requisitos de trabajo (retiradas en gran parte por la administración Biden) 

Tres estados no en expansión se concedió la aprobación federal para aplicar los requisitos de trabajo de Medicaid para sus poblaciones de Medicaid existentes, o para una nueva población elegible:

• Carolina del Sur (aprobado a finales de 2019, retrasado por el estado debido a COVID, luego la aprobación oficialmente retirada por HHS en agosto de 2021) - 80 horas por semana. El estado retrasó la implementación hasta después de que termine el período de emergencia COVID, pero había pedido a la administración Biden que le permitiera proceder después de eso. Esa petición no fue concedida.
• Wisconsin (aprobado, estaba previsto que entrara en vigor en noviembre de 2019, pero se retrasó indefinidamente como consecuencia de la pandemia de COVID, y luego la aprobación fue retirada oficialmente por el HHS en abril de 2021) - 80 horas al mes. Una semana después de que los CMS aprobaran la exención de Wisconsin, los votantes eligieron al demócrata Tony Evers para sustituir al gobernador republicano Scott Walker. Evers se opone al requisito de trabajo, pero los legisladores de Wisconsin se negaron a derogarlo. Tenga en cuenta que aunque Wisconsin no ha ampliado Medicaid como se pide en la ACA, no hay brecha de cobertura en Wisconsin, ya que las personas por debajo del nivel de pobreza son elegibles para Medicaid.
• Georgia (aprobado en 2020, previsto para entrar en vigor a mediados de 2021, pospuesto en medio de la pandemia y los desafíos legales con la administración Biden, pero finalmente implementado en julio de 2023 para una nueva población elegible de adultos con ingresos por debajo del nivel de pobreza).

Estados no en expansión que buscan permiso federal para imponer un requisito de trabajo en Medicaid:

Obsérvese que todas las propuestas de exención de estos estados estaban pendientes cuando el gobierno de Biden tomó posesión, y ninguna ha sido aprobada. La administración Biden ha señalado que los requisitos laborales no están en consonancia con la misión general de Medicaid (garantizar el acceso a la atención sanitaria).

• Mississippi (pendiente de aprobación por la CMS) - 20 horas semanales
• Dakota del Sur (pendiente de aprobación por la CMS) - 80 horas al mes
• Carolina del Norte (pendiente de la aprobación de los CMS, pero los legisladores tendrían que aprobar primero la legislación Carolina Cares (o un proyecto de ley similar), que aboga por la ampliación de Medicaid con un requisito de trabajo; Carolina del Norte no ha propuesto un requisito de trabajo para la población actualmente elegible para Medicaid).
• Alabama (pendiente de aprobación por la CMS) - 35 horas semanales.
• Tennessee (pendiente de aprobación por la CMS - 20 horas semanales.
• Oklahoma (pendiente de la aprobación de los CMS - 80 horas al mes. (Oklahoma amplió Medicaid en 2021 como resultado de una iniciativa electoral que los votantes del estado aprobaron en 2020).

Kansas también había solicitado la aprobación de los CMS para un requisito de trabajo de 20 o 30 horas por semana, dependiendo de las circunstancias. Pero esa disposición se eliminó posteriormente de la propuesta de renovación de Medicaid del estado, y la aprobación de la exención que fue otorgada por CMS en diciembre de 2018 no incluyó un requisito de trabajo. Y la legislación bipartidista de expansión de Med icaid que los legisladores de Kansas consideraron en 2020 pedía un programa de referencia de trabajo en lugar de un requisito de trabajo.

Los legisladores de Missouri también consideraron una legislación que pedía un requisito de trabajo de 80 horas al mes, pero el proyecto de ley no se aprobó en la sesión de 2018. Y los votantes de Missouri aprobaron una medida electoral en 2020 que dio lugar a la expansión de Medicaid que entró en vigor a finales de 2021.

Varios estados han solicitado la aprobación de los CMS para aplicar topes vitalicios a la cobertura de Medicaid, entre ellos Arizona, Kansas, Maine, Utah y Wisconsin. Pero hasta ahora, los CMS no han aprobado esta disposición para ningún estado. La aprobación del requisito de trabajo de Arizona señalaba que los CMS rechazaban la propuesta del estado de limitar a cinco años la elegibilidad de las personas sujetas al requisito de trabajo, pero que no lo cumplían.

La administración Trump también rechazó la propuesta de Arkansas de limitar la elegibilidad de Medicaid al 100% del nivel de pobreza, en lugar del 138%. La agencia también rechazó una propuesta similar de Utah en 2019, y de Georgia en 2020. Massachusetts presentó una solicitud similar a CMS que nunca fue aprobada, aunque Massachusetts ya ha ampliado Medicaid.

Y ningún estado ha recibido la aprobación de una prueba de activos para Medicaid. Maine propuso una prueba de activos como parte de una propuesta de exención 1115, pero esa parte de la exención no fue aprobada.

Sin embargo, varios estados han recibido la aprobación para imponer primas a determinadas poblaciones de Medicaid, restringir la elegibilidad retroactiva y exigir más redeterminaciones de elegibilidad.

"Opción privada" Medicaid

Arkansas fue pionero en el enfoque de "opción privada" para la ampliación de Medicaid estatal, según el cual el estado utiliza fondos de Medicaid para comprar seguros de salud privados en el mercado individual para los afiliados que reúnen los requisitos de Medicaid. Otros estados siguieron su ejemplo en mayor o menor medida en los años siguientes, pero desde entonces han vuelto a un enfoque más tradicional (Medicaid de pago por servicio o Medicaid de atención gestionada). Arkansas es el único estado que sigue utilizando el enfoque de opción privada, e incluso Arkansas ha interrumpido temporalmente el proceso de inscripción automática de nuevos afiliados en planes privados a través del intercambio.

New Hampshire promulgó legislación en 2018 que ordenaba al estado abandonar el enfoque privado para la expansión de Medicaid que se estaba utilizando en el estado en ese momento (comprar pólizas en el intercambio para personas elegibles para Medicaid expandido) y cambiar a un programa de atención administrada de Medicaid en su lugar. El estado presentó una propuesta de modificación de la exención a los CMS en agosto de 2018, y la transición entró en vigor en 2019.

El programa de expansión de Medicaid de Iowa utilizó inicialmente fondos de Medicaid para comprar cobertura de mercado para personas con ingresos superiores al nivel de pobreza, pero el estado cambió a la atención administrada regular de Medicaid en 2016.

Adquisición de Medicaid

Algunos estados también han considerado la posibilidad de solicitar la aprobación de un programa de participación en Medicaid, en virtud del cual las personas que no reúnan los requisitos para acogerse a Medicaid podrían adquirir la cobertura de Medicaid.

Los legisladores de Nevada aprobaron una ley para permitir la inclusión en Medicaid durante la sesión legislativa de 2017, pero el gobernador la vetó. Los legisladores de Colorado, Maryland y Nuevo México consideraron una legislación en 2018 que ordenaría al estado realizar un estudio sobre la viabilidad y el costo de un programa de compra de Medicaid (es decir, permitir que las personas que no son elegibles para Medicaid compren cobertura de Medicaid en lugar de cobertura del mercado privado). Finalmente, los legisladores de Colorado no aprobaron el proyecto de ley, como tampoco lo hicieron los de Maryland. Pero Nuevo México promulgó legislación a principios de 2018 pidiendo un estudio sobre los costos y las ramificaciones de un programa Medicaid buy-in. Los legisladores de Nuevo México consideraron el SB405 en 2019 (que habría creado un programa Medicaid buy-in), pero no se aprobó. En su lugar, Nuevo México optó por un programa de subsidios administrado por el estado que proporciona subsidios adicionales para primas y subsidios de costos compartidos a personas con ingresos superiores al umbral de elegibilidad de Medicaid que se inscriben en planes de salud privados a través del intercambio.

Los legisladores de Minnesota consideraron, pero no aprobaron, un proyecto de ley en 2017 que habría permitido a las personas comprar en MinnesotaCare, el Programa Básico de Salud del estado (similar a Medicaid, pero para personas con ingresos ligeramente más altos). Este tema se volvió a tratar en 2018 y los DFL siguieron apoyándolo en 2019, pero aún no ha llegado a ninguna parte.

Hasta ahora, la participación en Medicaid no ha tenido mucho éxito. Pero los demócratas se han ido acercando a la idea de una opción pública o un sistema de pagador único. Un programa de opción pública debutó en 2021 en Washington. Colorado promulgó una versión suavizada de un proyecto de ley de opción pública, y los planes estuvieron disponibles para la cobertura de 2023. Nevada promulgó una ley de opción pública en 2021, pero no entrará en vigor hasta 2026. Pero ninguno de estos estados ha adoptado la opción de compra de Medicaid.

Como se señaló al principio de este resumen, Medicaid fue una piedra angular de los esfuerzos de los legisladores de la ACA para ampliar el acceso a la asistencia sanitaria. La idea era que todas las personas con ingresos familiares de hasta el 133% del nivel federal de pobreza (FPL, por sus siglas en inglés) pudieran inscribirse en Medicaid (hay un 5% de ingresos incorporados que no se tienen en cuenta para la elegibilidad de Medicaid basada en MAGI, por lo que el umbral termina siendo el 138% del FPL).

Las personas que superasen ese umbral podrían optar a créditos fiscales en los intercambios para hacer asequible su cobertura, siempre que sus ingresos no superasen el 400% del nivel de pobreza. La idea era que las personas con ingresos superiores al 400% del nivel de pobreza pudieran permitirse una cobertura sin subsidios, pero no ha sido así. Así que el Plan de Rescate Americano eliminó temporalmente el límite de ingresos para tener derecho a subsidios en 2021 y 2022, y la Ley de Reducción de la Inflación prorrogó esa disposición hasta 2025.

Dado que se esperaba que la ampliación de Medicaid fuera un hecho en todos los estados, la ley se redactó de forma que los subsidios a las primas en el intercambio no estuvieran disponibles para las personas con ingresos por debajo del nivel de pobreza. Se suponía que, en su lugar, tendrían acceso a Medicaid.

11 estados siguen diciendo "no" a la ampliación de Medicaid (se reducirán a 10 a finales de 2023)

Por desgracia para millones de estadounidenses sin seguro, en 2012 el Tribunal Supremo dictaminó que no se podía penalizar a los estados por optar por no ampliar Medicaid. Y 11 estados aún no han ampliado sus programas.

Hasta finales de 2015, todavía había 22 estados que no habían ampliado Medicaid, pero bastantes estados han ampliado Medicaid desde entonces:

• Alaska (a partir de septiembre de 2015)
• Montana (a partir de enero de 2016)
• Luisiana (a partir de julio de 2016)
• Virginia (a partir de enero de 2019)
• Maine (a partir de febrero de 2019; cobertura retroactiva disponible hasta julio de 2018).
• Utah e Idaho (a partir de enero de 2020)
• Nebraska (a partir de octubre de 2020)
• Oklahoma (a partir de julio de 2021)
• Missouri (a partir de octubre de 2021)
• Dakota del Sur (a partir de julio de 2023)
• Carolina del Norte (a partir de diciembre de 2023)

Como resultado de la negativa de los estados holdout a aceptar la financiación federal para ampliar Medicaid, KFF estima que hay casi 2 millones de personas en la brecha de cobertura a través de nueve de esos estados (aunque Wisconsin no ha ampliado Medicaid bajo la ACA, BadgerCare Medicaid está disponible para los residentes con ingresos hasta el nivel de pobreza, por lo que no hay brecha de cobertura en Wisconsin); tenga en cuenta que los datos de KFF no incluyen Carolina del Norte, ya que la expansión de Medicaid está programada para comenzar allí a finales de 2023.

Estar en el vacío de cobertura significa no tener acceso realista a un seguro médico. Se trata de personas con ingresos por debajo del umbral de pobreza, por lo que no pueden optar a los subsidios de la bolsa. Pero tampoco pueden acogerse al programa estatal de Medicaid.

En muchos de los estados que no han ampliado Medicaid, los adultos con ingresos bajos sin hijos a cargo no pueden optar a Medicaid, independientemente de lo poco que ganen. En Alabama, los padres con hijos a cargo solo pueden optar a Medicaid si sus ingresos no superan el 18% del nivel de pobreza. Para una familia de tres miembros, eso supone sólo 373 dólares al mes en 2023 (y, sin embargo, Alabama quería imponer un fuerte requisito de trabajo a los padres que actualmente tienen derecho a cobertura).

Cada vez más Estados se adentran en la ampliación

New Hampshire, Michigan, Indiana, Pensilvania, Alaska, Montana y Luisiana ampliaron sus programas de Medicaid entre 2014 y 2016. La ampliación entró en vigor en Virginia y Maine en 2019, en Utah, Idaho y Nebraska en 2020, y en Oklahoma y Misuri en 2021. En Dakota del Sur entró en vigor en 2023, y lo hará en Carolina del Norte a partir de diciembre de 2023.

Las elecciones de 2018 fueron fundamentales para Medicaid, ya que tres estados aprobaron iniciativas electorales para expandir Medicaid, y Kansas, Wisconsin y Maine eligieron gobernadores que apoyan la expansión de Medicaid (los votantes de Maine ya habían aprobado la expansión de Medicaid en las elecciones de 2017, pero no se implementó hasta principios de 2019, cuando el nuevo gobernador del estado asumió el cargo).

Los seis primeros estados que implantaron programas de Medicaid lo hicieron en 1966, aunque varios esperaron cuatro años ent eros para hacerlo. Y Alaska y Arizona no promulgaron Medicaid hasta 1972 y 1982, respectivamente. Con el tiempo, Medicaid estuvo disponible en todos los estados, pero desde luego no ocurrió en todas partes el primer año.

La decisión de ampliar Medicaid implica mucho dinero para los estados. Según las normas de la ACA, el gobierno federal paga la gran mayoría del coste de la cobertura de las personas que son elegibles para Medicaid. Hasta finales de 2016, el gobierno federal financió totalmente la expansión de Medicaid. Los estados empezaron a pagar una pequeña fracción del costo a partir de 2017, hasta llegar al 10% en 2020. A partir de ahí, la división 90/10 es permanente; el gobierno federal siempre pagará el 90% del costo de la cobertura de la población recién elegible, suponiendo que la ACA siga en vigor.

El costo de NO ampliar el acceso a Medicaid

Dado que el gobierno federal financia casi todo el coste de la ampliación de Medicaid, los 14 estados que aún no han tomado medidas para ampliar Medicaid han estado perdiendo una importante financiación federal: más de 305.000 millones de dólares entre 2013 y 2022.

(Indiana, Pensilvania, Alaska, Montana, Luisiana, Virginia, Maine, Utah, Idaho, Nebraska, Oklahoma, Misuri y Dakota del Sur han ampliado sus programas de Medicaid desde que se elaboró ese informe en 2014, por lo que ya no les faltan fondos federales para la expansión de Medicaid; Carolina del Norte se les unirá a partir de finales de 2023).

Solo cinco estados -Florida, Texas, Carolina del Norte, Georgia y Tennessee- habrían recibido casi el 60% de esa financiación (un total de 227.500 millones de dólares) si hubieran ampliado Medicaid para dar cobertura a sus residentes más pobres a partir de 2013. La buena noticia es que, aunque el Gobierno federal ya no financia el coste total de la ampliación de Medicaid, siempre pagará al menos el 90% del coste, lo que hace que la ampliación estatal de Medicaid sea un buen negocio para los Estados independientemente de cuándo la apliquen (en otras palabras, por cada dólar que un Estado gaste en cubrir a su población con la ampliación de Medicaid, el Gobierno federal aportará 9 dólares).

Para los residentes de los estados que no han ampliado Medicaid, sus impuestos federales se están utilizando para pagar la expansión de Medicaid en otros estados, mientras que ninguno de los fondos de expansión de Medicaid regresan a sus propios estados. Entre 2013 y 2022, se habrán recaudado 152.000 millones de dólares en impuestos federales de residentes en estados que no han ampliado Medicaid, y se utilizarán para financiar la ampliación de Medicaid en otros estados.

El costo humano del déficit de cobertura de Medicaid

Por supuesto, la ampliación de Medicaid es mucho más que dinero. Harold Pollack explica muy claramente el coste humano del déficit de cobertura de Medicaid: Sobre la base de las 3.846.000 personas que se esperaba que estuvieran en la brecha de cobertura en enero de 2015, podemos esperar que 4.633 de ellas mueran en un año determinado por no tener seguro de salud.

(La cifra de Pollack es mayor, porque su artículo fue escrito en mayo de 2014. Desde entonces, otros 14 estados han ampliado Medicaid, con lo que hay menos personas atrapadas en la brecha de cobertura. Por desgracia, algunos de los estados con el mayor número de personas en la brecha de cobertura se han negado firmemente a aceptar la financiación federal para ampliar Medicaid).

Apoyo público a la ampliación de Medicaid

El apoyo público a la ampliación de Medicaid es relativamente fuerte, incluso en los estados de tendencia conservadora: En Wyoming (considerado el estado más conservador), el 56% de la población está a favor de la ampliación de Medicaid. Pero la asamblea legislativa de Wyoming, dirigida por los republicanos, ha rechazado sistemáticamente la ampliación de Medicaid, a pesar del apoyo del ex gobernador republicano Matt Mead a la ampliación.

Los votantes de Utah, Idaho y Nebraska -todos ellos estados de tendencia conservadora- aprobaron iniciativas electorales de expansión de Medicaid en las elecciones de 2018. Y lo mismo ocurrió en Misuri y Oklahoma en 2020, y en Dakota del Sur en 2022.

En Texas - hogar de más de una cuarta parte de los que están en la brecha de cobertura en todo el país - una junta de 15 profesionales médicos nombrados por el entonces gobernador Rick Perry recomendó en noviembre de 2014 que el estado aceptara fondos federales para expandir Medicaid, señalando que la tasa de no asegurados en Texas era "inaceptable." Pero desde entonces no se ha hecho ningún progreso real hacia la expansión de Medicaid, y los datos del censo de Estados Unidos indicaron que el 18,4% de los residentes de Texas no tenían seguro en 2019, la tasa más alta del país

Hay otros estados en los que el poder legislativo o el gobernador -o ambos- se oponen en general a la ACA, pero en los que la ampliación de Medicaid ha sido considerada activamente, ya sea por el gobernador o el poder legislativo o en negociaciones con el gobierno federal. Entre ellos se encuentran Kansas y Tennessee, así como Carolina del Norte, que promulgó una ley de ampliación de Medicaid en 2023 tras años de disputas políticas sobre la cuestión.